周文聰 饒冠利 吳曉燕 (浙江青田縣人民醫(yī)院 323900)

慢性疾病患者發(fā)生感染是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，為了解慢性疾病患者感染革蘭陰性桿菌的病原菌及耐藥狀況，我們通過(guò)1356例慢性疾病住院患者各種樣本的細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)771株革蘭陰性菌分離株作超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 1356例慢性疾病患者，來(lái)自于2004年1月至2009年10月青田縣人民醫(yī)院住院部，其中男915例，女441例，年齡65～90歲，平均(70±12.4)歲。疾病包括：慢性肺心病93例，慢性呼吸衰竭85例，慢性阻塞性肺疾病215例，慢性多臟器功能衰竭36例，慢性心力衰竭115例，冠心病141例，高血壓206例，慢性肝炎96例，肝硬化93例，慢性膽囊炎43例，慢性腎炎92例，慢性腎衰竭51例，糖尿病酮癥酸中毒90例。病程3個(gè)月至12年，住院期間血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 菌株來(lái)源與培養(yǎng)鑒定 分別對(duì)患者血液、尿液、痰液、胸腹水、導(dǎo)管等各類送檢樣本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求進(jìn)行接種和培養(yǎng)。根據(jù)革蘭染色特性，主要用VITEK-32型全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及細(xì)菌鑒定藥敏卡；藥敏卡部分采用API細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及相應(yīng)藥敏試劑條進(jìn)行測(cè)試。以上檢測(cè)試劑均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2.2 超廣譜ESBLs檢測(cè) 采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)，按常規(guī)紙片擴(kuò)散法接種細(xì)菌，在平板中心貼上阿莫西林/克拉維酸紙片，在其周圍貼上頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南紙片，若周圍3個(gè)藥敏紙片中有任何一個(gè)抑菌圈在靠近阿莫西林/克拉維酸紙片一側(cè)邊緣出現(xiàn)擴(kuò)大，視為產(chǎn)ESBLs可疑菌株。并以大腸埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603菌株為質(zhì)控菌株，按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散確證試驗(yàn)[4]予以確認(rèn)。

1.2.3 AmpC檢測(cè) 在MH瓊脂平板上按紙片擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)涂布ATCC25922大腸埃希菌，平板中央貼一張30μg的FOX紙片，距紙片邊緣5mm處用無(wú)菌刀片向平板邊緣挖一放射狀溝槽，由紙片端向平板邊緣方向向槽內(nèi)加入25～30μl酶提取液，勿使酶粗提液溢出，置35℃過(guò)夜，觀察結(jié)果。若FOX對(duì)大腸埃希菌的抑菌圈形狀在溝槽紙片端彎曲，則AmpC酶陽(yáng)性；若抑菌圈形狀無(wú)改變，則為陰性。以陰溝桿菌029M為陽(yáng)性對(duì)照株。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用K-B法，CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯桿菌ATCC700603和陰溝腸桿菌029M。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出情況 1356例慢性疾病患者中共分離培養(yǎng)出771株革蘭陰性桿菌，依次為：大腸埃希菌273株(35.4%)，肺炎克雷伯菌229株(29.7%)，銅綠假單胞菌104株(13.5%)，鮑曼不動(dòng)桿菌86株(11.2%)，陰溝腸桿菌79株(10.2%)。產(chǎn)酶菌444株(57.6%)，非產(chǎn)酶菌327株(42.4%)。不同病原菌產(chǎn)酶情況見(jiàn)表1。

2.2 非產(chǎn)酶菌與產(chǎn)酶菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 在14種抗菌藥物中，產(chǎn)酶菌株對(duì)亞胺培南、頭孢吡肟的耐藥率與非產(chǎn)酶菌株相差不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他12種抗菌藥物，產(chǎn)酶菌株的耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶菌株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表1 771株不同病原菌產(chǎn)酶情況 [例（%）]

表2 非產(chǎn)酶菌與產(chǎn)酶菌對(duì)14種抗菌藥物的耐藥率 （%）

3 討論

慢性疾病發(fā)生感染的患者，多數(shù)為年高、體弱、營(yíng)養(yǎng)狀況差，常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病。組織器官退化，免疫功能紊亂，對(duì)病毒及細(xì)菌侵襲的抵抗力下降，導(dǎo)致感染性疾病反復(fù)發(fā)作，正常使用大量的廣譜抗菌藥物及免疫抑制藥和激素治療，造成臨床致病菌耐藥譜的變遷，耐藥水平嚴(yán)重，多重耐藥情況比較突出，臨床治療困難。因此，常見(jiàn)細(xì)菌監(jiān)測(cè)和合理應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)慢性疾病感染者的治療至關(guān)重要。

我們從1356例慢性疾病患者中分離出革蘭陰性桿菌771株，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌。產(chǎn)ESBLs和AmpC檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，單產(chǎn)ESBLs以大埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率最高，其次為陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；而單產(chǎn)AmpC依次為陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；同一菌株同產(chǎn)ESBLs和AmpC我們檢出59株，最常見(jiàn)為陰溝腸桿菌，其次為銅綠假單胞菌。以上結(jié)果說(shuō)明，慢性疾病感染者的病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，產(chǎn)酶情況非常嚴(yán)峻；單產(chǎn)ESBLs以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，同產(chǎn)和單產(chǎn)AmpC以陰溝腸桿菌為常見(jiàn)與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[1-2]。而ESBLs和AmpC是介導(dǎo)腸桿菌細(xì)菌耐藥的最主要的兩種酶，攜帶的質(zhì)粒常同時(shí)含有氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素、復(fù)方磺胺類等耐藥基因，這些耐藥基因可經(jīng)質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)形式造成同種、不同種細(xì)菌間的耐藥性水平傳播，造成院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌的擴(kuò)散，引起嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。

從本組藥敏結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是產(chǎn)酶菌、非產(chǎn)酶菌對(duì)亞胺培南仍保持著高度的敏感性，耐藥率均小于6.0%，這是由于亞胺培南具有特殊的空間構(gòu)象，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，與所有革蘭陰性桿菌的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)具有較強(qiáng)的親和力，特別是與PBP2結(jié)合，迅速進(jìn)入細(xì)菌的微孔蛋白D2通道，從而顯示出較強(qiáng)的抗菌活性[4]。頭孢吡肟對(duì)非產(chǎn)酶菌、產(chǎn)酶菌的耐藥率均高于亞胺培南，但低于氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲惡唑、妥布霉素。這主要是頭孢吡肟對(duì)AmpC酶的親和力低，能快速穿透細(xì)菌的外膜屏障與PBP親和力強(qiáng)，能快速殺死產(chǎn)酶菌株；在我國(guó)分離菌株以CTX-M基因?yàn)橹鱁SBLs，不易水解頭孢吡肟[5]。氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦等12種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)酶菌的耐藥率為49.3%～100.0%，這可能與抗菌藥物的廣泛應(yīng)用相關(guān)；同時(shí)與產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌主要在攜帶有ESBLs的質(zhì)粒上可同時(shí)攜帶有氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因有關(guān)[6]。此外，非產(chǎn)酶菌除了對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松三種抗菌藥物的耐藥率＞50%外，其余11種抗菌藥物的耐藥率均＜50%;與產(chǎn)酶菌耐藥率比較，除了亞胺培南外，其余13種抗菌藥物的耐藥率均低于產(chǎn)酶菌。由此可見(jiàn)，慢性疾病患者感染革蘭陰性桿菌的產(chǎn)酶菌是導(dǎo)致其耐藥性改變的一個(gè)重要因素。因此，我們?cè)谥委煾锾m陰性桿菌產(chǎn)酶引起的慢性疾病感染者時(shí)，不能僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，提高患者的免疫功能，防止院內(nèi)細(xì)菌感染與播散。亞胺培南可作為治療重癥感染者的首選藥物，且注意療程，以免引起菌群失調(diào)造成真菌感染。也可用頭孢吡肟進(jìn)行抗感染治療，尤其是對(duì)產(chǎn)AmpC酶菌株感染者，其表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗菌活性[4]。有條件醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)，快速有效地檢測(cè)ESBLs與AmpC菌株，為臨床提供細(xì)菌耐藥分析，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)延緩耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播具有十分重要的意義。

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