張建華，滕文杰，湯 敏，朱 軍，蔡維生

(濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053)

醫(yī)患雙方是醫(yī)患關系的核心主體。在醫(yī)患關系中，患方作為醫(yī)療服務的對象和消費者，在疾病診療過程中處于弱勢地位，但在醫(yī)患關系的緊張和沖突中卻起著關鍵作用。為深入了解患方對醫(yī)患關系的評價和反映，筆者采用分層多階段隨機抽樣方法，對醫(yī)院患者進行問卷調查，通過統(tǒng)計學分析和理論研究，探討影響醫(yī)患關系的主要因素，提出構建和諧醫(yī)患關系的政策選擇。

1 患者對目前醫(yī)患關系的評價

本次調查獲得患者有效問卷498份，其中，男性265人，占總人數(shù)的53.2%;女性233人，占總人數(shù)的46.8%。現(xiàn)況調查發(fā)現(xiàn)，53%的患者認為目前的醫(yī)患關系是和諧的，47%的患者認為目前的醫(yī)患關系比較緊張，兩者相差不大。同對醫(yī)生的調查結果(80.3%的醫(yī)生認為醫(yī)患關系緊張)比較，χ2=97.81，P=0.000，兩者差別具有統(tǒng)計學意義，說明醫(yī)患雙方對醫(yī)患關系狀況的感受不同，患者對醫(yī)患關系的評價更趨和諧，而醫(yī)生因職業(yè)原因更容易受到緊張的醫(yī)患關系的影響。

2 患方視角下影響醫(yī)患關系的因素分析

2.1 單因素分析結果(見表1)

對影響醫(yī)患關系評價的有關指標進行單因素卡方檢驗，在α=0.05水準上，醫(yī)方的服務態(tài)度、服務質量和水平、醫(yī)療費用、治療效果、醫(yī)生是否存在藥品器械回扣、患者是否送禮或宴請醫(yī)生、患者對醫(yī)生的信任情況、醫(yī)患信任度、是否找熟人看病、是否醫(yī)療告知等因素有統(tǒng)計學意義。該結果顯示，患者對醫(yī)院服務態(tài)度、服務質量和水平、醫(yī)療費用、治療效果滿意度越高，醫(yī)患關系評價越和諧;醫(yī)生存在藥品器械回扣、患者存在送禮或宴請醫(yī)生、醫(yī)患信任度越低，醫(yī)患關系越緊張;患者找熟人看病、醫(yī)生醫(yī)療告知充分，醫(yī)患關系越和諧。通過專題訪談發(fā)現(xiàn)，患者就醫(yī)除關注醫(yī)療技術本身之外，更多的是關注醫(yī)生的服務態(tài)度、服務質量、醫(yī)療費用、不正之風等外在因素，而這些往往成為影響醫(yī)患關系的重要因素。

表1 影響醫(yī)患關系的單因素分析結果

備注:醫(yī)患信任度賦值0－10表示完全不信任－完全信任。

2.2 多因素Logistic回歸分析

2.2.1 線性檢驗及變量賦值(見表2)。

用散點圖法來判斷自變量與logit P間的線性關系，以影響醫(yī)患關系的10個變量的不同等級為橫坐標，以logit P為縱坐標繪制散點圖，進行線性檢驗并根據(jù)線性檢驗結果和變量的特點合理賦值。

表2 變量賦值情況

2.2.2 多因素非條件logistic回歸分析結果。

將10個影響因素引入多因素非條件logistic回歸模型，進行全變量模型回歸分析，選入標準sle=0.05，剔除標準sls=0.10，結果見表 3。

表3 多因素非條件logistic回歸分析結果

經多因素logistic回歸分析，顯示醫(yī)療費用、醫(yī)患信任度、是否送禮或宴請醫(yī)生對醫(yī)患關系的影響具有顯著性，表示醫(yī)療費用越低、醫(yī)患信任度越高、醫(yī)療不正之風越少，醫(yī)患關系越和諧。因此，在政策選擇上，應首先考慮降低醫(yī)療費用、增加醫(yī)患互信、杜絕不正之風。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療費用是影響醫(yī)患關系的核心問題，是患方關注的焦點

在問卷調查和深入訪談中，都反映出“看病難、看病貴”問題是患者關注的首要問題。由于醫(yī)療機構的管理體制和運行機制不完善，受市場經濟影響，醫(yī)院追求經濟效益最大化的傾向逐步加劇，同時醫(yī)生對個人收入的不滿導致對經濟利益的潛在追求，造成醫(yī)療檢查繁雜，開單提成現(xiàn)象嚴重，醫(yī)療費用不斷高漲。這是患者不滿的主要原因，［1］成為醫(yī)患緊張甚至沖突的導火索。目前，經濟利益矛盾已成為醫(yī)患沖突的核心問題。［2］醫(yī)療保障的不足、經濟水平的滯后，就會導致經濟杠桿難以起到調節(jié)作用，反而破壞了醫(yī)患關系的穩(wěn)定性，成為影響醫(yī)患關系和諧的重要因素。因此，在目前狀況下，調整醫(yī)患關系主要是通過深層次的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調整雙方的經濟利益矛盾，改變醫(yī)院的經濟價值取向，完善醫(yī)療保障機制，提高居民的經濟水平，突出醫(yī)療服務的公益性，從根本上解決醫(yī)患沖突的經濟矛盾。

3.2 醫(yī)療質量是影響醫(yī)患關系的主要因素，提高質量是醫(yī)院價值的永恒追求

調查發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)療質量和水平、治療效果的滿意度影響到醫(yī)患關系的評價。從目標追求來講，醫(yī)患雙方的根本目標是一致的，就是最大限度地保障患者的健康，而保障患者健康權益的根本途徑就在于不斷提高醫(yī)療的質量和水平。醫(yī)療質量的形成既是一個過程，又有一定規(guī)律。從技術層面講，就是高水平的醫(yī)生運用最優(yōu)化的技術為病人提供高質量的醫(yī)療服務，表現(xiàn)為醫(yī)生的最佳化、技術的最優(yōu)化、效果的最大化，關鍵環(huán)節(jié)在于采取切實措施，提高醫(yī)療專業(yè)人員的業(yè)務能力和水平;科學評價判斷治療效果，合理使用最優(yōu)化的技術方案;實施全過程質量管理，追求最佳的治療效果。從管理層面講，就是用最低的成本獲得最大的質量效益。醫(yī)療質量成本主要表現(xiàn)為預防成本、檢驗成本和醫(yī)療缺陷成本，［3］而效益的追求主要在于治療的效果、患者的滿意度以及經濟的適當收益和社會的最大增益，重點在于質量水平的提升和社會效益的擴大。因此，醫(yī)院管理決策要將社會效益放在第一位，實行醫(yī)療質量成本管理的最優(yōu)化，提高醫(yī)療質量水平，帶動經濟效益的提升。

3.3 充分尊重患者的知情同意權是醫(yī)患溝通、醫(yī)患互信的關鍵

患者的知情同意權是法律賦予患者的基本權利，醫(yī)療告知已成為醫(yī)療工作的基本規(guī)范。2009年12月頒布的《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫(yī)療損害責任第五十五條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。若醫(yī)務人員未盡到醫(yī)療告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。［4］因此，醫(yī)生在進行診療活動的同時要充分履行醫(yī)療告知義務，通過有效的交流和溝通，讓患者了解病情和醫(yī)療措施，并充分尊重患者的意見和建議。而從實際調查和有關研究來看，醫(yī)療告知存在缺失現(xiàn)象，［5］多數(shù)醫(yī)療告知僅限于程序化。由于醫(yī)學技術的專業(yè)性，許多患者不能充分理解醫(yī)療告知事項的具體含義，對可能發(fā)生的醫(yī)療風險認識不足，難以正確對待醫(yī)學技術的特殊性、疾病轉歸的復雜性和治療效果的有限性，容易因診療過程的不足、溝通交流的不夠引發(fā)醫(yī)患沖突。充分的醫(yī)療告知也是醫(yī)患互信的前提條件，通過有效溝通使患者感受到被尊重和關愛，增強患者的主動權和參與權，有助于和諧醫(yī)患關系的構建。在以人為本的價值取向下，尊重患者的基本權利、保護患者的基本權利是醫(yī)患關系和諧發(fā)展的基礎，也是醫(yī)方必然的政策選擇。

［1］呂兆豐，王曉燕，張建，等.影響醫(yī)患關系和諧的諸因素研究——全國十城市典型調查［J］.中國醫(yī)院，2008，12(12):32－40.

［2］陳竺.醫(yī)患雙方實質上是“利益共同體”［N］.人民日報，2009－12－10(18).

［3］張慧英，李增笑.基于醫(yī)療倫理觀的醫(yī)療質量成本計量與決策分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2007，20(3):23－26.

［4］全國人大常委會.中華人民共和國侵權責任法［J］.司法業(yè)務文選，2010，(1):3 －12.

［5］劉玉瑩，歐景才.醫(yī)療告知缺失的動因分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(1):116.