齊顯龍 郭艷陽(yáng) 劉斌

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍皮膚病研究所,西安 710032)

1 臨床資料

患者女,22歲,陜西人。主因下唇部斑塊 1 a就診。于 1 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下唇部暗紅色斑塊,漸增大,外用藥物 (具體不詳)治療效果不佳。于 3個(gè)月前下頜部出現(xiàn)一暗紅色丘疹,偶有瘙癢?；颊咂剿伢w健,否認(rèn)糖尿病等慢性病史,否認(rèn)免疫抑制劑使用病史。無(wú)接觸貓、犬等寵物史。

體格檢查 患者一般情況可,未觸及腫大淺表淋巴結(jié)。心、肺、腹常規(guī)查體無(wú)異常。皮膚專(zhuān)科檢查:下唇部可見(jiàn)約 3 cm×2 cm的暗紅色斑塊,邊界清晰略隆起,其上有少許痂皮,無(wú)潰爛,未見(jiàn)膿皰,下頜部見(jiàn)一直徑 0.8 cm暗紅色結(jié)節(jié) (見(jiàn)圖 1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查 唇部皮損組織病理學(xué)檢查示:角化過(guò)度角化不全,真皮淺層及血管周?chē)梢?jiàn)密集淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn),可見(jiàn)多核巨細(xì)胞(見(jiàn)圖2),組織標(biāo)本行PAS染色陽(yáng)性,可見(jiàn)真皮內(nèi)較多孢子 (見(jiàn)圖 3)。真菌學(xué)檢查:活檢組織標(biāo)本直接接種沙氏瓊脂培養(yǎng)基,置 25℃培養(yǎng)。培養(yǎng) 1周有酵母樣菌落生長(zhǎng),CHROMagar顯色培養(yǎng)呈藍(lán)色,鑒定為熱帶念珠菌。

臨床診斷 念珠菌性肉芽腫 (熱帶念珠菌)。

治療 組織病理學(xué)結(jié)果明確為深部真菌感染后,給予伊曲康唑 200 mg/d,口服 1個(gè)月,硝酸舍他康唑軟膏外用。電話隨訪,治療 1個(gè)月后皮損消失。

2 討 論

圖 1 a.下唇部暗紅色斑塊及下頜部結(jié)節(jié) b.直接鏡檢,見(jiàn)假菌絲(×100) 圖 2 組織病理學(xué)檢查 (HE染色):真皮內(nèi)混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn),可見(jiàn)多核巨細(xì)胞 (×100) 圖 3 皮損組織 PAS染色:可見(jiàn)真皮層較多深染孢子 (×100) 圖 4 a.真菌培養(yǎng)菌落,見(jiàn)灰黃色菌落;b.科瑪嘉顯色培養(yǎng)見(jiàn)藍(lán)色菌落Fig.1 a.Red plaque on the lower lip and nodule on thesubmaxilla,b.Pseudohypha under microscope(×100) Fig.2 Histopathology(HE):mixed inflammatory cell infliltration in dermis,with multinucleated giant cells(×100) Fig.3 PAS stain:spores in the dermis(×100) Fig.4 a.Fungal culture:gray colony on Sabouraud's agar;b.Blue colony on CHROMagar

念珠菌是引起深部真菌感染最常見(jiàn)的病原菌,其中有白念珠菌、熱帶、近平滑、克柔、星狀、季也蒙和光滑念珠菌等 8種,其中非白念珠菌引起的深部真菌感染近年來(lái)逐漸受到重視[1-2],主要表現(xiàn)為血液、呼吸系統(tǒng)等感染。在黏膜部位由熱帶念珠菌引起的感染,大部分表現(xiàn)為鵝口瘡。但本例患者臨床表現(xiàn)為浸潤(rùn)性的暗紅色斑塊,臨床容易誤診為尋常狼瘡等疾病?；颊咂剿伢w健,沒(méi)有自身免疫病及免疫抑制劑使用史,也沒(méi)有明確的寵物接觸史,使明確診斷的難度加大。然而,組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明確的肉芽腫性改變,伴隨明顯的混合炎細(xì)胞浸潤(rùn);PAS染色陽(yáng)性。這些結(jié)果使我們明確診斷,為及時(shí)治療提供了指導(dǎo)。本患者因下唇部斑塊 1 a,多家醫(yī)院僅給予外用藥物,未能收到效果;而明確診斷后,有針對(duì)性的抗真菌治療使患者很快被治愈。提示對(duì)于懷疑深部真菌感染的病例,真菌學(xué)培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查的重要性,應(yīng)該盡早進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷,方能給予及時(shí)有效的治療。

近年來(lái)熱帶念珠菌引起的深部真菌感染報(bào)道也逐漸增多,包括引起腎臟膿腫[3],有報(bào)道對(duì)卡泊芬凈耐藥的熱帶念珠菌引起惡性血液系統(tǒng)疾病患者暴發(fā)真菌血癥[4]。因此對(duì)免疫抑制狀態(tài)人群,要注意包括熱帶念珠菌在內(nèi)的深部真菌感染。

有報(bào)道在播散性熱帶念珠菌感染鼠模型中,泊沙康唑作用明顯[5]。但本例患者治療采用伊曲康唑口服,收到了良好效果。當(dāng)然如果有可能,仍建議在真菌培養(yǎng)陽(yáng)性后進(jìn)行藥敏試驗(yàn),方能有針對(duì)性地做出選擇。

[1] Bruder-Nascimento A,Camargo CH,Sugizaki MF,et al.Species distribution and susceptibility profile of Candida speciesin a Brazilian public tertiary hospital[J/OL].BMC Res Notes.2010,3:1.http://www.biomedcentral.com/1756-0500/3/1.

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[4] Garcia-Effron G,Kontoyiannis DP,Lewis RE,et al.Caspofungin-resistant Cand ida tropicalisstrains causing breakthrough fungemia in patients at high risk for hematologic malignancies[J].Antimicrob Agents Chemother,2008,52(11):4181-4183.

[5] MarinéM,Pastor FJ,Guarro J.Efficacy of posaconazole in a murine disseminated infection by Candida tropicalis[J].Antimicrob Agents Chemother,2010,54(1):530-532.