蒯顥 徐紅

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院信息科，上海200003;2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院皮膚科，上海200003)

20世紀(jì)50年代初，美國醫(yī)療界開始提出醫(yī)療服務(wù)個性化、人性化和家庭病床化的服務(wù)理念，為滿足這些醫(yī)療服務(wù)需求，便誕生了醫(yī)療遠(yuǎn)程會診服務(wù)。遠(yuǎn)程會診誕生后，以其方便、快速、準(zhǔn)確的服務(wù)特點(diǎn)，很快風(fēng)靡美國醫(yī)療界并進(jìn)一步傳向整個歐洲。我國幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，三級醫(yī)院基本分布在大、中城市里，高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備也以大城市居多。在中小城市、特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)，由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件比較落后，危重、疑難患者往往要到上級醫(yī)院進(jìn)行專家會診，而遠(yuǎn)地就診產(chǎn)生的交通費(fèi)、家屬陪同費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)等都給患者增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時，路途顛簸也對患者本已脆弱的身體造成了傷害，許多沒有條件到大醫(yī)院就診的患者則耽誤了診療。即使在大城市，患者也希望能到三級醫(yī)院接受專家的治療。這些都造成基層醫(yī)院患者紛紛流入市級醫(yī)院的局面，加重了市級醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，致使床位緊張，而基層則床位比較閑置，結(jié)果造成醫(yī)療資源分布極為不均和浪費(fèi)。開展遠(yuǎn)程會診對解決這種狀況有極大的幫助。

在遠(yuǎn)程會診中皮膚科是最能體現(xiàn)其優(yōu)越性的一個科室，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院里皮膚科在疑難和罕見病的診療上常常遇到困難，尤其病理診斷和真菌鑒定是其薄弱環(huán)節(jié)，然而由于皮膚病和性病的主要表現(xiàn)大都是外在的，皮膚病理圖片和真菌菌落也屬于形態(tài)學(xué)的范疇，均可以直接或借助顯微鏡觀察，將這些資料數(shù)字化后可直接傳輸給上級醫(yī)院，請富有經(jīng)驗(yàn)的有關(guān)專家進(jìn)行會診。因而遠(yuǎn)程會診在皮膚科有著較內(nèi)科等其他臨床科室無可比擬的優(yōu)越條件。下面結(jié)合我院使用實(shí)際情況，就皮膚病遠(yuǎn)程會診的應(yīng)用進(jìn)行一些分析和討論。

1 資料與方法

1.1 儀器設(shè)備

數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng) 數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)是由數(shù)碼顯微鏡，數(shù)碼圖像傳感集成電路板及計算機(jī)組成的，具體構(gòu)成為將數(shù)碼顯微鏡的光學(xué)鏡片與數(shù)碼圖像傳感集成電路板相連，圖像傳感集成電路板放置在數(shù)碼顯微目鏡成像盒中，數(shù)碼圖像傳感集成電路板通過USB接口與計算機(jī)相連。通過此系統(tǒng)可以把顯微鏡圖像數(shù)字化，并在電腦中呈現(xiàn)出來，方便保存使用。

網(wǎng)絡(luò)計算機(jī) 真菌病遠(yuǎn)程會診計算機(jī)由于要處理和保存大量高清晰圖片及視頻信息，所以配置需在中高端水平，建議最低采用獨(dú)立顯卡，內(nèi)存1 G，硬盤500 G，CPU為奔騰雙核處理器以上的計算機(jī)。

外置設(shè)備 彩色打印機(jī)，高清攝像頭，掃描儀。

計算機(jī)軟件 推薦使用Windows XP操作系統(tǒng)，并安裝圖像拍攝，視頻采集，影音制作，圖像處理，視頻會議等軟件。

設(shè)備安裝調(diào)試，在計算機(jī)上安裝外置設(shè)備，并連接上因特網(wǎng)，安裝相應(yīng)計算機(jī)軟件，調(diào)試數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)。

1.2 資料制作與收集，會診文字資料的采集

通過患者電子病歷，檢驗(yàn)和病理等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，提取所需的資料，整理后制作成會診文字資料，可以保存為word、ppt、pdf等格式。會診圖像以及視頻資料的采集:圖像采集由顯微圖像經(jīng)攝像頭攝取后傳送至計算機(jī)，經(jīng)采集卡轉(zhuǎn)化成為數(shù)字化信息，被相應(yīng)的圖像采集軟件獲取后，可以保存為單幀位圖 (BMP或JPG格式)，也可以保存為視頻(AVI或MPG格式)文件，可對皮膚科實(shí)驗(yàn)室病原微生物進(jìn)行動態(tài)觀察。如果涂片的染色效果不理想，可以借助一些圖像處理軟件對圖像進(jìn)行處理，可以調(diào)整其色相、色彩的飽和度，明暗度和對比度，加入簡要的文字說明等;對于視頻文件，則可以借助相應(yīng)的視頻編輯軟件進(jìn)行加工，包括剪輯，插入字幕、說明、圖片或音頻文件 (*.wav、*.mid)。然后整合圖像文字資料，最終制作成完整詳盡的會診資料。

1.3 皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診技術(shù)

遠(yuǎn)程皮膚真菌病會診采用實(shí)時雙向視頻(IATV)與存貯轉(zhuǎn)發(fā) (S＆F)相結(jié)合的技術(shù)，實(shí)時雙向IATV傳輸技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是皮膚真菌病專家能直接與患者進(jìn)行交流并收集到病史信息，并且能對患者身體體表和患處進(jìn)行檢查，不依賴當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員選擇的靜態(tài)圖像。然而IATV的缺點(diǎn)是精度較低，設(shè)備和通信連接可靠性有待進(jìn)一步改善，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和維護(hù)的成本較高，信息傳播的雙方都必須同時在場，通過IATV方式遠(yuǎn)程診治皮膚真菌病要比面對面檢查花費(fèi)更長的時間。存貯轉(zhuǎn)發(fā) (S＆F)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備和傳輸成本低 (與IATV相比);信息異步傳輸，使發(fā)送方和接收者可以按照各自的時間安排工作，圖像由數(shù)碼相機(jī)采集，精度高，并可在辦公室的個人電腦上進(jìn)行解讀，數(shù)據(jù)的傳輸可以在普通電話線路上進(jìn)行。S＆F技術(shù)的缺點(diǎn)是皮膚真菌病專家和患者無法直接進(jìn)行交流，直接收集患者有用信息受限。IATV和S＆F結(jié)合使用是用IATV作為專家與患者動態(tài)視頻和音頻交流，用S＆F進(jìn)行靜態(tài)診斷圖像的采集。即可實(shí)現(xiàn)皮膚真菌病專家與患者的個性化交互，專家有可以得到所需要的高精度圖像［1］。

1.4 遠(yuǎn)程會診流程

申請會診醫(yī)院預(yù)先整理好會診所需照片及病史病歷等相關(guān)資料，并把這些資料上傳到遠(yuǎn)程會診服務(wù)器端。按照約定的時間請患者主治醫(yī)生、患者、家屬及相關(guān)人員到達(dá)會診現(xiàn)場，連接網(wǎng)絡(luò)會診系統(tǒng)，視頻會議開始，簡單介紹雙方參與人員后開始會診。會診中專家與患者及其主治醫(yī)生進(jìn)行視頻交互，并從服務(wù)器上調(diào)出所需相關(guān)資料，提供雙方研究討論。最后由會診專家在會診申請單上填寫意見并簽名。再經(jīng)掃描后傳回申請會診醫(yī)院。

1.5 我院通過遠(yuǎn)程會診技術(shù)為患者正確診斷實(shí)例

病例1 患者3個月前于無錫市第四人民醫(yī)院皮膚科就診，該院通過真菌刮片找到孢子，培養(yǎng)見有真菌菌落生長，該院皮膚科將患者信息，真菌刮片及培養(yǎng)照片通過遠(yuǎn)程會診平臺傳遞給我院皮膚科。患者信息:男性，72歲，左前臂進(jìn)關(guān)節(jié)處可見多個結(jié)節(jié)10 a。該患者于10 a前收割稻子時不慎劃傷前臂，當(dāng)時未處理，1個月后傷口處出現(xiàn)數(shù)個小丘疹，丘疹隨時間逐漸增大，變成結(jié)節(jié)，并融合成20 cm×20 cm斑塊，高出皮面，表面呈菜花狀，暗紅色，界限清晰?；颊咴啻卧谛♂t(yī)院門診就診(具體用藥不詳)未見好轉(zhuǎn)。會診照片見圖 1，2。

我院皮膚科醫(yī)生通過真菌直接鏡檢及真菌培養(yǎng)照片中菌落形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合患者實(shí)際信息，診斷出該患者為著色真菌病。

病例2 患者臨床資料，男，10歲，體重33.5 kg，右側(cè)顳頂部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，丘疹，膿點(diǎn)1個月。患者1個月前右顳頂部被兔子抓破皮，未經(jīng)處理。1個月前右顳頂部皮膚開始出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，丘疹，膿點(diǎn)，融合成20 cm×10 cm區(qū)域的皮損。皮損區(qū)域界限清楚，伴毛發(fā)脫落。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做真菌刮片檢查查見菌絲，真菌培養(yǎng)結(jié)果有菌落生長。該醫(yī)院把患者皮損部位照片及真菌培養(yǎng)菌落照片通過遠(yuǎn)程會診網(wǎng)絡(luò)傳送到我院，要求做真菌菌種鑒定。會診照片見圖3，4。

我院皮膚科根據(jù)皮損特點(diǎn)及病史以及真菌菌落的形態(tài)特征的描述，初步診斷為“須癬毛癬菌所致膿癬”。會診后給予伊曲康唑膠囊沖擊療法:5 mg/kg，口服，1次/d，服藥1周，停藥1周，同時給予2%碘酊，涂患處，2次/d，5%水楊酸軟膏與5%硫磺軟膏等量混合后涂患處，2次/d。6周為1個療程治，治療2個療程后該患兒痊愈。

圖1 前臂潰瘍、結(jié)節(jié)和疤痕 圖2 真菌鏡檢可見棕色圓形厚壁的暗色孢子即“硬殼小體” 圖3 頭頂部紅色結(jié)節(jié)、丘疹和膿液 圖4真菌培養(yǎng)可見淡黃色粉末狀菌落Fig.1 Ulcer，nodule，and scar on the forearm Fig.2 Microscopic examination:brown round chlamydospores Fig.3 Red nodule，papule and liquor puris on the parietal region Fig.4 Culture:light-yellow powder-like colonies

2 結(jié) 果

通過開展皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診，不僅解決了偏遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療不發(fā)達(dá)地區(qū)患者“名醫(yī)就診”難的問題，而且有助于各地皮膚病醫(yī)生之間的交流，在一定程度上可以為因各種原因不能確診的真菌病例提供診療意見，幫助解決有爭議的問題。在進(jìn)行視頻交流與資料分析后，專家做出的診斷可以幫助首診醫(yī)生獲得更多的專業(yè)知識，開闊其思路，首診醫(yī)生可以根據(jù)病患實(shí)際情況并結(jié)合當(dāng)?shù)厮械臈l件對病患做出更合理的治療。

3 討 論

皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診擁有眾多的優(yōu)勢，可忽略地域限制，共享醫(yī)療資源，使更多的患者和疑難雜癥獲得權(quán)威專家的診斷，使患者不必長途跋涉即能得到專家名醫(yī)的診治。通過皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診減少了醫(yī)生異地會診和患者異地轉(zhuǎn)院就診所需的時間和費(fèi)用，并且能及時地為患者進(jìn)行診斷，免去了病患轉(zhuǎn)院或請專家到來的時間。而會診申請醫(yī)院原先難以收治的患者，通過皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)就可進(jìn)行有效診治。會診申請醫(yī)院可以擴(kuò)大患者就診量和疾病診治率，增加醫(yī)院的收入并擴(kuò)大規(guī)模。皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診時，專家進(jìn)行現(xiàn)場提問、診斷、交流，并提出會診意見。申請醫(yī)院還可以通過遠(yuǎn)程手術(shù)觀摩系統(tǒng)，同時可對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行提問或交流。這對于基層醫(yī)務(wù)人員是極好的培訓(xùn)和現(xiàn)場交流機(jī)會?；谶h(yuǎn)程診療系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)會診和培訓(xùn)的有效結(jié)合，不斷提升各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療素質(zhì)和專業(yè)水平。

然而皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診在實(shí)際應(yīng)用中也存在一些問題，第一，遠(yuǎn)程會診的歷史較為短暫，皮膚真菌病遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)在廣大醫(yī)務(wù)人員中應(yīng)用尚需一個過程。在開始應(yīng)用階段，不少醫(yī)務(wù)人員不了解這種新型機(jī)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，只覺得在會診前要準(zhǔn)備那么多的資料給他們增加了工作量，患者和患者家屬就會對他的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生懷疑及否定。特別是一些醫(yī)生其醫(yī)術(shù)在醫(yī)院內(nèi)外享有一定的聲望，具有一定的知名度，一向?qū)ψ约旱尼t(yī)術(shù)抱有自信心，寧愿面對疑難病癥，也不愿采用皮膚真菌病遠(yuǎn)程醫(yī)療會診。多會引發(fā)一系列的心理問題，直接或間接的影響患者對治療的順應(yīng)性，最終影響治療效果［2］。第二，目前皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診還沒有統(tǒng)一完善的規(guī)范和管理制度，在不同的醫(yī)院，其皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診的組織流程也不盡相同。雙方醫(yī)院在會診前沒有直接的聯(lián)系，缺乏必要的溝通。同時會診時醫(yī)生對會診患者也沒有直接的感覺，患者事先經(jīng)過申請會診醫(yī)院的初步檢查和診斷?；颊呤欠駶M足診斷需要和準(zhǔn)確的和高質(zhì)量的放射線片、化驗(yàn)報告，還與申請會診醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)療水平和醫(yī)療條件直接相關(guān)。另外在整理和傳輸過程中，由于顯示器標(biāo)準(zhǔn)不同，分辨率限制和操作失誤等原因會造成患者病歷資料的缺損或失真［3］。第三，皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診由于其通過公用的網(wǎng)路系統(tǒng)傳輸詳細(xì)數(shù)據(jù)，資料圖片等醫(yī)療信息，在客戶端與服務(wù)器，服務(wù)器與客戶端傳輸交互時數(shù)據(jù)的保密性不高，如果操作不小心，數(shù)據(jù)就可能被更改甚至替換。第四，皮膚真菌病遠(yuǎn)程會診的合法性現(xiàn)在也正在討論中，遠(yuǎn)程會診在法律上是否可行，醫(yī)生是否要獲取遠(yuǎn)程會診執(zhí)照，如何規(guī)范遠(yuǎn)程會診的流程，如何規(guī)范會診資料，都是限制遠(yuǎn)程會診發(fā)展的因素。

可以設(shè)想，如果設(shè)立專家標(biāo)準(zhǔn)，完善會診后勤服務(wù)，建立遠(yuǎn)程會診子良保障體系，遠(yuǎn)程真菌皮膚病會診系統(tǒng)會更好地為患者服務(wù)［4］。

［1］ 傅征，連平.遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)［M］.第一版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:345-346.

［2］ 劉芳，胡素芳，王繼偉.遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)的應(yīng)用及存在問題［J］.醫(yī)學(xué)信息，2008，21(10):324-325.

［3］ 王俊新，錢雪松，于波，等.遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中出現(xiàn)的問題及對策［J］.醫(yī)學(xué)信息，2006，19(3):394-395.

［4］ 董慧婷，王向輝，苗青，等.經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)開展遠(yuǎn)程皮膚病會診的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華皮膚科雜志，2007，40(5):311.