劉燕潔 梁 寧 甘麗霞 (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530021)

急性高容量血液稀釋(AHH)是一種減少手術(shù)出血，減少異體輸血，補(bǔ)充血容量的有效方法。全身麻醉誘導(dǎo)期易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，尤其是PCNL時(shí)在截石位置入雙J管后要轉(zhuǎn)為俯臥位，俯臥位對(duì)老年患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)有影響〔1〕，改變體位時(shí)應(yīng)注意供氧和補(bǔ)充血容量。術(shù)前容量治療有助于維持麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)〔2〕。但實(shí)施麻醉誘導(dǎo)期AHH對(duì)老年P(guān)CNL病人血流動(dòng)力學(xué)的影響有待進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡在60歲以上ASA 1～2級(jí)擇期行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)手術(shù)的患者60例，隨機(jī)數(shù)字法分為兩組(n=30)，A為觀察組，B為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn):近期患有心衰、心梗者，心內(nèi)膜炎，糖尿病，高血壓，高血脂，神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病，精神疾病病史，酗酒史，心、肺、肝、腎有損害者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注哌替啶(度冷丁)50 mg。兩組均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。采用統(tǒng)一麻醉方案入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電、脈搏血氧飽和度，局麻下行撓動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。采用4-2-1法則補(bǔ)充基礎(chǔ)生理需要量，按0.7～0.8 ml·kg-1·h-1速度補(bǔ)充禁食量。A組以25 ml/min的速率右頸內(nèi)靜脈輸注萬(wàn)汶(FreseniusKabi公司，德國(guó))7 ml/kg后，同時(shí)繼續(xù)輸注萬(wàn)汶15 ml/kg。B組則輸注萬(wàn)汶15 ml/kg。兩組均行靜吸復(fù)合全麻。開(kāi)始依次緩慢靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼5～7μg/kg，維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)插管行機(jī)械通氣(Drager，德國(guó))，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。間歇正壓通氣(IPPV)模式，按潮氣量VT=10 ml/kg、呼吸頻率RR=12 次/min、吸呼比(I∶E)=1∶2進(jìn)行純氧機(jī)械通氣，手術(shù)期間潮氣量和呼吸頻率保持不變。術(shù)中出血量可通過(guò)測(cè)量吸引瓶?jī)?nèi)血量、稱(chēng)量用后的紗布、檢查手術(shù)單上的失血而粗略估計(jì)。如出血量小于10 ml/kg，補(bǔ)充出血量3倍的乳酸鈉林格液。出血量大于10 ml/kg的患者則排除在本研究之外。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的70%時(shí)靜脈注入麻黃堿6 mg;CVP低于4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時(shí)適當(dāng)輸注萬(wàn)汶250～500 ml。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 于麻醉誘導(dǎo)前、血液稀釋后即刻抽取撓動(dòng)脈血做血?dú)夥治鰷y(cè)定Hb和Hct。分別于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、俯臥位 10 min(T2)、手術(shù) 60 min(T3)、手術(shù)120 min(T4)、術(shù)畢前最高值(T5)、術(shù)畢后60 min(T6)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈平均壓(MAP)、心率(HR)、CVP。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量、術(shù)中尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。

2 結(jié)果

兩組病人年齡、性別比、體重和手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量、術(shù)中尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與AHH前比較，AHH后B組Hb濃度和Hct差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組Hb濃度和Hct降低(P＜0.05)。與B組比較，A組AHH后Hb濃度和Hct降低(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

A組各時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較MAP無(wú)顯著差異(P＞0.05)。T1、T2時(shí)點(diǎn)HR降低。B組MAP、HR在T1、T2時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)相比顯著降低(P＜0.01)，T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP比較有顯著差異(P＜0.05)。CVP逐漸增高，但組間無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況及AHH前后Hb濃度和Hct的比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況及AHH前后Hb濃度和Hct的比較(n=30，±s)

與AHH前比較:1)P＜0.05;與A組比較:2)P＜0.05

組別 年齡(歲)男/女(n)體重(kg)Hb(g/L)AHH前 AHH后Hct AHH前 AHH后手術(shù)時(shí)間(h)出血量(ml)補(bǔ)液量(ml)尿量(ml)A組 65±3 21/9 64±5 125±8 110±71)2) 35.1±4.5 28.7±2.81)2)3.0±0.7 280±150 3 066±556 450±332 B組 66±2 20/8 65±6 128±6 124±8 36.6±2.5 32.6±3.5 3.2±0.6 250±140 2 880±386 550±320

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR和CVP的比較(n=30，±s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR和CVP的比較(n=30，±s)

與T0比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與A組比較:3)P＜0.05

.5 84.55±3.5 85.5±4.2 B組 85.1±2.6 62.5±1.72)3) 63.9±3.52)3) 85.21±2.8 88.23±4.5 87.26±1.8 86.55±2.9 HR(次/分) A組 84.11±2.6 72.55±3.81) 78.66±3.61) 82.47±3.5 83.82±5.2 81.66±2.5 82.36±2.7 B組 85.26±1.8 61.56±2.62)3)68.71±3.61)3) 78.68±2.9 80.77±5.9 82.53±42 86.33±2.6 CVP(cmH2O) A組 4.8±1.1 5.5±2.4 6.2±2.1 7.5±2.71) 8.1±1.52) 9.15±1.82) 10.55±1.72)B組 5.0±0.8 4.8±2.3 5.2±1.3 7.33±1.51) 8.0±2.62) 9.13±2.12) 11.3±0.112)T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) A組 85.2±2.5 87.5±1.1 82.1±3.9 84.6±5.6 83.11±1指標(biāo) 組別

3 討論

PCNL因其創(chuàng)傷小、可定位、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已應(yīng)用于患腎結(jié)石的老年患者。老年患者心血管系統(tǒng)發(fā)生衰老退變，血管壁彈性降低使血管阻力增加，血壓增高;外周阻力增高使后負(fù)荷增加，同時(shí)心室的順應(yīng)性和收縮力降低，導(dǎo)致心輸出量降低;而且心臟對(duì)循環(huán)血量改變的適應(yīng)能力大為降低，易發(fā)生低血壓休克或急性心功能不全。因此麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)對(duì)老年患者是個(gè)危險(xiǎn)因素，加上PCNL術(shù)中由平臥位轉(zhuǎn)俯臥位，突然改變體位易誘發(fā)急性循環(huán)功能不全，尤見(jiàn)于血量不足者。這兩個(gè)因素導(dǎo)致了血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。為避免誘導(dǎo)期和改變體位引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和消除傷害刺激的不良作用，本研究采用麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行AHH，結(jié)果表明AHH組MAP在麻醉誘導(dǎo)和改變體位后無(wú)變化，CVP升高，但都在正常范圍內(nèi);B組誘導(dǎo)后和改為俯臥位后MAP下降，說(shuō)明誘導(dǎo)前預(yù)充血容量可預(yù)防誘導(dǎo)期和改變體位時(shí)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。其機(jī)制可能是術(shù)前擴(kuò)容可補(bǔ)充麻醉誘導(dǎo)藥物的血管擴(kuò)張效應(yīng)引起的相對(duì)性血容量不足，減少改變體位引起體液重新分布。而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管擴(kuò)張使機(jī)體可以容納大量液體輸入。AHH可維持循環(huán)穩(wěn)定，試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，其可能的機(jī)制是:①NO、心鈉素產(chǎn)生增多〔3〕，通過(guò)擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力減輕了心臟后負(fù)荷，有利于增強(qiáng)機(jī)體的代償功能。②由于快速輸注一定量膠體液后，使血液擴(kuò)容速度加快，有效循環(huán)血容量的急劇升高導(dǎo)致肺循環(huán)內(nèi)壓的升高，使肺動(dòng)脈壓力感受器興奮，反射性地引起體循環(huán)動(dòng)脈血壓下降。同時(shí)血液黏度降低，心排血量增加，CVP雖有所升高，HCT、Hb稍降低，但都在正常范圍內(nèi)，表明就血流動(dòng)力學(xué)而言，年齡并不是影響AHH實(shí)施安全性的主要因素，一般情況良好、無(wú)心肺疾患的老年病人，亦可很好的耐受〔4〕，無(wú)明顯的體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高現(xiàn)象。Garrison〔5〕等的研究表明，術(shù)前擴(kuò)容有利于維持麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于病人的康復(fù)。另外PCNL需要使用一定壓力的灌洗液，以保持術(shù)野的清晰并帶出結(jié)石碎屑。冉蓉等〔6〕觀察29例MPCNL患者發(fā)現(xiàn)CVP逐漸增高，與術(shù)前相比有顯著性差異，并隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、灌注液量的增加而增高。本研究CVP的升高，也可能與灌洗液的吸收有關(guān)。因此，AHH能預(yù)防老年P(guān)CNL病人麻醉及體位改變引起血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變。

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