付麗佳 紀(jì)春梅 李淑麗 馬玲 姜長林

糖尿病痛性神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，目前臨床尚缺乏特效的治療方法，其癥狀多于夜間睡眠時(shí)加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。加巴噴丁(Gabapentin，商品名Neurontin)是一種新型抗癲癰藥;環(huán)氧合酶(COX)抑制劑可減少前列腺素(PG)合成，近年研究發(fā)現(xiàn)，兩者對病理性神經(jīng)疼痛具有較好療效，現(xiàn)將兩者用于糖尿病痛性神經(jīng)病的療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取在本院內(nèi)分泌科住院的確診為糖尿病痛性神經(jīng)病變(diabetic painful neuropathy，DPN)的患者79例，其中Ⅰ型糖尿病15例，Ⅱ型糖尿病64例，隨機(jī)分為三組，A組:25例，男12例，女13例，平均年齡(57.4±9.1)歲，病程(8.9±1.5)年，DPN病程(3.1±1.2)年。B組:27例，男14例，女13例，平均年齡(58.6±8.7)歲，病程(8.4±4.6)年，DPN病程(3.3±0.9)年。C組:27例，男14例，女13例，平均年齡(55.4±8.1)歲，病程(5.9±1.7)年，DPN病程(3.1±1.2)年。入選標(biāo)準(zhǔn):①均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②四肢感覺異常，呈灼痛、熱痛、刀割樣、針刺樣疼痛，常于夜間加重和/或睡眠障礙;③四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度障礙(日本光電Neuropack-MEB5504肌電圖/誘發(fā)電位儀測定);④排除其他導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的疾病。兩組患者在年齡、性別、病程、血糖等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者無嚴(yán)重心、肝、腎、消化道炎癥等重要器官功能不全。

1.2 治療方法 A組:塞來昔布膠囊200 mg口服4次/d。B組:加巴噴丁膠囊第1天:100 mg tid po;第2天:200 mg tid po;第3天:300 mg tid po，從第4天開始維持此劑量。C組:加巴噴丁+塞來昔布膠囊，兩種藥物的服用方法同上。

1.3 疼痛緩解評價(jià) 記錄治療前、后VAS評分。采用加權(quán)計(jì)算方法，即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A，A為治療前的VAS評分，B為治療后的VAS評分。臨床治愈:VAS加權(quán)值大于75%;顯效:加權(quán)值50%～75%;有效:25%～50%;無效:加權(quán)值小于25%。

2 結(jié)果

2.1 三組患者在用藥物鎮(zhèn)痛治療后均有不同程度的緩解:B組和C組與A組比較，P＜0.05，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組和C組組間比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;C組的疼痛評分低于B組，C組有效率高于B組(見表1)。

2.2 B組和C組分別有3例和2例患者在服用第3天劑量時(shí)出現(xiàn)頭暈、乏力，1例患者自行停藥，因未見其他異常，囑其繼續(xù)治療并密切觀察，從第5天開始頭暈乏力緩解。

表1 各組VAS評分

表2 治療2周后兩組療效觀察 (例)

3 討論

糖尿病痛性神經(jīng)病(DPN)是神經(jīng)性疼痛最常見的原因之一，屬于神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為下肢特別是肢體遠(yuǎn)端的灼痛、自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏，疼痛的頻率和強(qiáng)度呈波動性變化，常伴隨焦慮和抑郁，是糖尿病足潰瘍的主要原因［1］。

加巴噴丁(1-氨甲基環(huán)己烷乙酸)為第二代抗驚厥藥，它能顯著降低由電刺激或鉀離子觸發(fā)的大腦去甲腎上腺索、多巴胺及5-羥色胺的釋放［2，3］，與其他抗驚厥藥相比，它具有療效顯著、耐受性好、副作用小的特點(diǎn)［4］，是臨床上用于神經(jīng)病理性疼痛治療較好的抗驚厥藥物［5，6］，尤其對DPN所致疼痛效果更明顯［7］。加巴噴丁可顯著降低自發(fā)痛、觸誘發(fā)和冷刺激誘發(fā)的痛覺超敏，而對機(jī)械超敏效果不明顯，這是加巴噴丁用于治療DPN疼痛療效優(yōu)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的原因之一［8］。

一項(xiàng)包括165例DPN疼痛的多中心對比研究中，治療組(84例)中67%的患者加巴噴丁劑量增至3600 mg/d，所有患者均能耐受，每日平均疼痛評分從6.4降至3.9;安慰劑組從6.5降至5.1，治療組的睡眠狀況和生活質(zhì)量也得以明顯改善［9］。本組病例的療效與上述結(jié)果相似，不同的是本組病例加巴噴丁的用量最大是900 mg/d，仍有部分患者療效不明顯，這可能與本研究未達(dá)到國外文獻(xiàn)報(bào)告所耐受的最大劑量(3600 mg/d)有關(guān)。

環(huán)氧合酶(COX)是前列腺素(PG)合成的限速酶，就目前研究所知，COX抑制劑可通過減少PG合成起作用，可直接作用于疼痛產(chǎn)生和傳導(dǎo)的途徑［10］。雖然實(shí)驗(yàn)室已提供了相當(dāng)量的證據(jù)表明COX抑制劑可改善神經(jīng)病理性疼痛，但臨床結(jié)果顯示其療效不確切。塞來昔布膠囊屬非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)類，C組患者的疼痛評分低于、有效率高于單純口服加巴噴丁組，提示在控制DPN疼痛時(shí)非甾體類抗炎藥物和加巴噴丁之間有協(xié)同作用，本組研究病例少，還有待于繼續(xù)觀察研究。

糖尿病痛性神經(jīng)病是臨床上常見的、難治的慢性疼痛，由于該種疼痛涉及中樞的和外周機(jī)制［11］，并有多種神經(jīng)遞質(zhì)和受體的參與，因此應(yīng)用單一藥物治療時(shí)，往往達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并可因使用單一藥物劑量的增大而增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，幾種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用已逐漸成為一種有效的治療手段，在發(fā)揮其各自最大鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，也降低了各自副作用的發(fā)生［12，13］，而且也可提高患者對治療的耐受性。

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