劉迪丹 林麗明 王佩君

重癥哮喘是呼吸系統(tǒng)比較常見的急重癥之一，合理有效的應(yīng)用機(jī)械通氣是提高重癥支氣管哮喘搶救成功率以及降低死亡率的重要措施［1］。本文對我院急診科、呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室住院于2007年6月至2010年9月應(yīng)用機(jī)械通氣搶救18例重癥哮喘患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

研究對象為2008年6月至2010年12月急診科、呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室住院的重癥支氣管哮喘患者18例，其中男10例，女8例，年齡22～59歲，平均年齡(39.7±8.9)歲，病程3～29年。研究對象均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2008年哮喘診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)［2］。18例患者均表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，伴大汗淋漓，煩躁不安，不能言語，呼吸頻率32～55次/min，心率99～168次/min，兩肺布滿哮鳴音或哮鳴音突然減弱，其中6例發(fā)熱，5例意識模糊，12例雙肺可聞濕啰音，2例出現(xiàn)呼吸心跳停止。所有患者均不存在肺大皰或嚴(yán)重心臟病等機(jī)械通氣禁忌證。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 持續(xù)呼吸、心電、經(jīng)皮血氧飽和度、血壓監(jiān)測;24 h出入量;動態(tài)動脈血?dú)夥治鰴z測;常規(guī)痰培養(yǎng)，常規(guī)胸片。給予氧流量2～6L/min的鼻導(dǎo)管吸氧;抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及補(bǔ)液等處理。應(yīng)用抗炎平喘藥物:包括靜脈輸入糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍及氨茶堿，氣道吸入β2受體激動劑沙丁胺醇及糖皮質(zhì)激素布地奈德。

2.2 機(jī)械通氣治療 14例患者因嚴(yán)重呼吸困難直接機(jī)械通氣治療，4例患者經(jīng)上述處理后效果欠佳后行機(jī)械通氣治療。12例患者經(jīng)氣管插管后行有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用同步間歇指令通氣模式:SIMV+PSV+PEEP，VT6～10 ml/kg，PSV12～20 cmH2O，PEEP 2～6 cmH2O，I∶E 1.5～2，F(xiàn)iO240%～60%，RR 12～18次/min。6例患者行無創(chuàng)正壓通氣NPPV模式，采用CPAP+PSV，PSV＜25 cmH2O，VT6～10 ml/kg。應(yīng)用安定、異丙酚或咪唑安定等處理人機(jī)對抗。監(jiān)測血壓、心律、血?dú)夥治龅?，依?jù)血?dú)夥治稣{(diào)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。撤機(jī)指證:神智轉(zhuǎn)清，自主呼吸恢復(fù)穩(wěn)定，無呼吸困難，雙肺未聞哮鳴音，生命體征平穩(wěn)，PSV＜6 cmH2O，PaCO2＜50 mm Hg，PaO2＞60 mm Hg，SaO2＞90%，予以脫機(jī)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

18例患者在應(yīng)用機(jī)械通氣后哮喘持續(xù)狀態(tài)緩解，且未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥。機(jī)械通氣時間26～155 h，平均通氣時間48.5 h。比較通氣前、通氣12 h、撤機(jī)前指標(biāo)pH值、PaCO2、PaO2、氣道阻力及 PEF，可見有顯著變化，見表1。

表1 18例重癥支氣管哮喘患者機(jī)械通氣前后各指標(biāo)比較結(jié)果

5 討論

重癥支氣管哮喘發(fā)作時呈呼吸道高反應(yīng)性和氣道阻塞的病理表現(xiàn)，支氣管廣泛阻塞致嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，伴呼吸肌疲勞［3］。過長時間缺氧導(dǎo)致有效通氣延遲及嚴(yán)重并發(fā)癥是其致死的主要原因。搶救重癥哮喘成功的關(guān)鍵在于盡早正確應(yīng)用機(jī)械通氣治療，提供有效的呼吸支持，緩解呼吸肌疲勞，迅速糾正低氧血癥，改善高碳酸血癥［3］。

目前沒有統(tǒng)一的上機(jī)臨床指證，但上機(jī)選擇時機(jī)非常重要，我們的經(jīng)驗(yàn)是一旦常規(guī)治療不能使病情短期內(nèi)有效緩解、PaCO2持續(xù)走高，呼吸酸中毒進(jìn)行性加重，則必須盡早機(jī)械通氣。本組18例重癥哮喘患者，入院后即行氣管插管，采取低PEEP、小潮氣量、允許性高碳酸血癥通氣策略進(jìn)行通氣，患者pH值、PaCO2、PaO2、氣道阻力、PEF均得到有效改善，表明機(jī)械通氣用于治療重癥哮喘，可以立即有效地使患者的通氣情況得到改善，顯著提高治療效果［4］，增加搶救成功率。機(jī)械通氣的模式和參數(shù)選擇應(yīng)根據(jù)病情而定，避免呼吸肌疲勞及人機(jī)對抗，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑。本組有6例患者一開始即應(yīng)用無創(chuàng)NPPV，另有8例患者在氣管插管拔管后繼續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)NPPV過渡，患者監(jiān)測的pH值、PaCO2、PaO2、PEF、氣道阻力也得到明顯改善，避免氣管內(nèi)插管同時也改善了通氣，從而減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間，減少了有創(chuàng)肺損傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生機(jī)率。無創(chuàng)NPPV治療重癥哮喘一直有所爭議，目前國內(nèi)外的一些研究均有成功救治重癥哮喘的報(bào)道［5］。我們的體會是如患者存在自主呼吸，可運(yùn)用無創(chuàng)通氣機(jī)械性擴(kuò)張支氣管，可以緩解小氣管痙攣。但在應(yīng)用過程中要密切觀察病情變化及血?dú)夥治?，短期?nèi)不能有效緩解病情者，則應(yīng)盡早建立人工氣道，進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。

［1］OmachiTA，Iribarren C，SarkarU，et al.R isk factors for death in adultswith severe asthma.Ann Allergy Asthma Immuno，l 2008，101(2):130-136.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3):177-185.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:69-78.

［4］MedoffBD.Invasive and noninvasive ventilation in patients with asthma Respirc-are，2008，53(6):740-750.

［5］黃玉蓉，劉斌，郭素君，等.無創(chuàng)性正壓通氣與安定聯(lián)用救治重癥哮喘的療效分析.臨床肺科雜志，2006，11(2):185-187.