張輝 丁長(zhǎng)文

尿毒癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率高65%以上，可伴有記憶力下降等認(rèn)知功能障礙。尿毒癥長(zhǎng)期血液透析治療患者嚴(yán)重認(rèn)知功能損害會(huì)降低血液透析患者執(zhí)行透析及藥物治療的依從性，甚至威脅患者的生命［1］。本研究旨在探討治療血管性癡呆的藥物長(zhǎng)春西汀對(duì)尿毒癥血液透析患者認(rèn)知功能和事件相關(guān)電位P300影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 尿毒癥血液透析患者72例，為我院腎內(nèi)科2007年11月至2009年9月新診斷的尿毒癥且須行維持性透析的患者，符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，隨機(jī)分為兩組。治療組36例，其中男18例，女18例，年齡18～45歲，平均(25±7.8)歲，病程1～5年。原發(fā)病為慢性腎炎10例，糖尿病腎病9例，IgA腎病8例，多囊腎5例，梗阻性腎病4例;對(duì)照組36例，男21例，女13例，年齡20～43歲，平均(28±6.5)歲，病程1～6年。原發(fā)病為慢性腎炎6例，糖尿病腎病12例，IgA腎病9例，多囊腎1例，梗阻性腎病3例，不明原因2例;兩組患者的年齡、性別及受教育程度有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者每周透析3次，每次4.5 h，血液流速200 ml/min，透析液流速500 ml/min，雙反滲水透析水，碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，兩組余治療(如促紅細(xì)胞生成素、1.25 OH2 d3等)均相同。治療組給予長(zhǎng)春西汀氯化鈉注射液(沈陽(yáng)志鷹制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào):H20030075)20 mg靜脈滴注(共200 ml)，qd，連續(xù)15 d為1個(gè)療程;對(duì)照組給予5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)250 ml+胞二磷膽堿注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H19993928)0.75 g靜脈滴注，qd，連續(xù)15 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例均經(jīng)2名以上經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的腎臟內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行病史采集、體檢及量表(MMSE量表及Blessed-Roth癡呆量表)評(píng)定。其中，MMSE量表側(cè)重評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，包括記憶力、定向力、注意力、計(jì)算能力、語(yǔ)言能力及視空間功能;Blessed-Roth癡呆量表側(cè)重評(píng)價(jià)患者的社會(huì)活動(dòng)功能、日常生活自理能力和情感人格及興趣改善情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 被試者神志清醒，無(wú)語(yǔ)言障礙，能夠配合采用MMSE和Blessed-Roth量表測(cè)試;均于治療前及療程的第15天分別檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.5 P300檢測(cè) 分別檢測(cè)治療組及對(duì)照組P300的潛伏期(PL)和波幅(Amp)，在屏蔽隔音室中進(jìn)行，受試者保持覺(jué)醒狀態(tài)及注意力集中，采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Neauroscrean Plus型肌電/誘發(fā)電位儀，按國(guó)際10/20統(tǒng)一電極安置法。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人進(jìn)行檢測(cè)，每例受試者均先行預(yù)試，待受試者明確方法后再進(jìn)行正式檢測(cè)，每例重復(fù)4輪，每輪靶刺激20次，受檢者默記靶刺激結(jié)果誤差＞10%則作廢，最后取4次P300波的潛伏期及波幅平均值，潛伏期及波幅測(cè)定按楊文俊介紹的方法進(jìn)行［3］。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析 P300波的潛伏期及波幅。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對(duì)照組認(rèn)知功能比較 治療組患者M(jìn)MSE和Blessed-Roth評(píng)分治療后均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05);治療組患者治療前MMSE和Blessed-Roth評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療第15天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。患者治療前后MMSE和Blessed-Roth評(píng)分比較見(jiàn)表1

表1

2.2 治療組和對(duì)照組治療前后P300的比較 治療組和對(duì)照組治療前P300的潛伏期和波幅無(wú)差異(均P＞0.05)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

表2

3 討論

CRF患者常出現(xiàn)注意力不集中，表情淡漠或易激動(dòng)、易怒、記憶力減退、警覺(jué)力下降、定向力減退、反應(yīng)較遲鈍、思考緩慢、工作效率低等認(rèn)知功能下降等癥狀。機(jī)制尚未明確，早期主要原因可能為，尿毒癥毒素潴留，肌酐、尿素氮作為小分子量毒物，抑制了參與腦細(xì)胞正常代謝活動(dòng)的酶系統(tǒng)，使其反應(yīng)速度減慢，甲狀旁腺素等中大分子毒素可引起精神神經(jīng)癥狀［4］。電解質(zhì)紊亂及貧血也是造成認(rèn)知障礙的主要原因。晚期主要與透析性腦病相關(guān)。

MMSE量表及Blessed-Roth癡呆量表是評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的重要工具，本研究顯示兩組患者均存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。與腦高級(jí)功能有關(guān)的長(zhǎng)潛伏期事件相關(guān)電位主要是P300，是目前廣泛應(yīng)用的反映大腦認(rèn)知功能的客觀生物學(xué)指標(biāo)，P300潛伏期反映對(duì)刺激物的認(rèn)知初加工所需要的時(shí)間，P300波幅反映大腦對(duì)信息加工過(guò)程中能動(dòng)員資源的程度［5］。P300潛伏期越長(zhǎng)認(rèn)知功能障礙越重，MMSE分值越低。Madan等［6］報(bào)道隨著CKD的進(jìn)展，患者P300潛伏期明顯延長(zhǎng)，P300潛伏期與血肌酐、尿素氮及尿酸正相關(guān)，與腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、血鈣和血紅蛋白負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)合主觀檢測(cè)的MMSE量表及Blessed Roth癡呆量表和客觀檢測(cè)的事件相關(guān)電位P300可以更好的反映患者的認(rèn)知功能情況，也可以早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常并且進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)。

長(zhǎng)春西汀別名長(zhǎng)春乙酯，是從夾竹桃科小曼長(zhǎng)春花(vinca M inor L)中提取的生物堿［7］，有以下藥理作用:增進(jìn)和改善大腦氧供給，可增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形性，降低血黏度，抑制血小板聚集，改善腦代謝增加葡萄糖的利用及ATP的產(chǎn)生從而改善腦功能。研究顯示長(zhǎng)春西汀能改善中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而改善學(xué)習(xí)記憶功能。本研究表明兩組患者在血液透析和對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，加用長(zhǎng)春西汀可以有效改善患者的MMSE量表及Blessed-Roth癡呆量表評(píng)分和客觀檢測(cè)的事件相關(guān)電位P300水平，能夠明顯改善血液透析患者的認(rèn)知功能。

［1］Madero M.Congnitive function in chronic kidney disease.J Semin Dia，2008，21(1):29-37.

［2］楊文俊.事件相關(guān)電位.新醫(yī)學(xué)，1999，30:298-301.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:549.

［4］楊立明，張東航，林緋，等.尿毒癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的探討.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14:104-105.

［5］黃慧，王曉明，趙小瓊，等.正常人聽(tīng)覺(jué)P300的初步研究.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，20:282.

［6］Madan P.Effect of hemodialysis on cognitive function in ESRD patients.J Ren Fail，2007;29(6):699-703.

［7］李舜偉.缺血性腦血管病急診治療藥物的評(píng)估.中華神經(jīng)科雜志，2000，4(1):17.