羅文基 陳逸生 黃 漢

本院自2006年8月起，作為珠海地區(qū)開展衛(wèi)生部及WHO支助的合理用藥干預項目研究的主要成員之一，先后啟動了上呼吸道感染合理使用抗菌藥物等6項合理用藥MTP(Monitoring-Training-Planning)項目的研究。為了更好地落實2011年4月18日衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動通知》［1］的要求，加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理，本文對MTP干預法在上呼吸道感染(Acute upperrespiratory tract infection，AURI)合理使用抗菌藥物項目進行回顧性研究，考察MTP干預模式對合理用藥的促進作用。

1 資料

研究資料來源于2006年10月至2009年8月期間在本院門、急診就診被臨床診斷為上呼吸道感染病例。本研究不考慮患者的年齡、性別及病情因素的差異。

2 方法

2.1 觀察指標的確定及合理用藥的判定標準 參照WHO/INRUD(合理用藥國際網(wǎng)絡)選擇性用藥指標調(diào)研方法(SDUIS)設置調(diào)研指標，本研究的觀察指標包括:抗菌藥物使用百分率、注射劑使用百分率、抗菌藥物注射劑使用百分率、處方藥品平均費用、處方抗菌藥物平均費用、抗菌藥物費用占總藥費百分率［2］。以衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］為判定抗菌藥物用藥合理性的標準和依據(jù)。

2.2 觀察樣本的取樣 抽取首次MTP會議前三個月，即:抽取2006年8～10月每月各100份AURI處方，以這300份處方的作為干預前用藥指標研究樣本基線。分別隨機抽取其后的1月、3月、5月、7月、10月、13月、16月、22月、28月、34 月每月各100 份 AURI處方作為1、2、3、4、5、6、7、8、9、10 次 MTP會議的研究樣本。按預設取樣時間，分別取樣，共抽查1300份處方，采集相應用藥數(shù)據(jù)。

2.3 實施MTP的步驟與方法 實施合理用藥MTP的步驟與方法:首先成立MTP小組，負責組織、實施MTP的各項工作。然后，由指定人員收集、整理相關(guān)用藥信息，評議觀察指標的情況，并進行用藥合理性分析(M);對有關(guān)醫(yī)務人員進行相關(guān)合理用藥規(guī)范的培訓(T);最后通過召開MTP會議，進行MTP小組成員與目標處方者間的合理用藥討論，考察上次MTP會議改進目標的落實情況(首次MTP會議除外)，分析存在的不合理用藥原因，共同提出下一步的改進目標及方案，并確定下1次MTP會議的時間(P)。經(jīng)過1個預設的MTP周期后，再按上述的方法進行下一輪MTP，如此循環(huán)［4］。本研究共需完成10輪MTP，分為三個階段，即:1～4次MTP為近期，5～7次MTP為中期，8～10次MTP為遠期。

2.4 MTP實施狀況評價方法 觀察、收集及評議用藥指標的變化情況，對MTP實施狀況進行定量及定性評價。回顧M、T、P的每項內(nèi)容，觀察MTP小組與目標處方者所進行訪談，對MTP實施情況做定性分析。收集用藥指標數(shù)據(jù)，進行定量分析與評價。用MTP小組報告的發(fā)現(xiàn)與結(jié)果進行交叉核查MTP實施的狀況。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003進行數(shù)據(jù)錄入和處理，利用SPSS16軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 MTP前、后用藥情況 經(jīng)過10輪MTP循環(huán)干預后，本院門、急診在治療上呼吸道感染中抗菌藥物的使用合理性顯著提高，各項觀察指標均有不同程度的改善，具體情況見表1。

表1 MTP干預前、后合理用藥指標情況對照況表

3.2 MTP實施狀況評價 定性評價:通過觀察回歸M、T、P的每項內(nèi)容及MTP小組與目標處方者所進行的訪談內(nèi)容，每輪MTP會議均能發(fā)現(xiàn)臨床用藥不當?shù)木唧w原因，并能共同制定下一步的改進計劃。干預的步驟和方式可行有效，能達到預期目的。

定量評價:觀察指標顯示，在整個MTP循環(huán)過程中，整體發(fā)展趨勢向好，期間有出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，經(jīng)進一步干預后，用藥指標穩(wěn)定在較理想狀態(tài)，基本符合相關(guān)法規(guī)及指南的要求。

MTP小組報告的發(fā)現(xiàn)與結(jié)果交叉核查結(jié)果顯示MTP的實施降低各項用藥指標，有效促進抗菌藥物的合理使用。

4 討論

本研究采用國際衛(wèi)生組織WHO推薦的監(jiān)測-培訓-計劃(MTP)模式，結(jié)合本研究項目的特點，實施辦法明確，步驟清晰，觀察指標能反映臨床使用抗菌藥物的情況，干預對象、目標和目的明確，干預實施情況評價結(jié)果可信。

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽部或喉部急性炎癥的概稱，是常見的社區(qū)獲得性感染。資料顯示該病有90% 以上是由病毒引起，僅有少數(shù)為細菌感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌感染，病程有自限性，一般情況下不需使用抗菌藥物，適當應用抗病毒藥物，予以對癥治療即可痊愈［3］。調(diào)研結(jié)果顯示本院在實施MTP干預前臨床上治療AURI存在抗菌藥物使用率高、注射劑使用率高等不合理用藥情況。

在為期34個月的MTP項目研究中，MTP干預小組通過有目的地干預目標處方者的臨床用藥，跟蹤考察各項觀察指標在干預周期內(nèi)的變化情況，對抗菌藥物的使用合理性進行分析、評價。研究發(fā)現(xiàn)在MTP模式干預下AURI抗菌藥物的使用率、注射劑的使用率、平均處方金額及抗菌藥物平均處方金額等均有下降，合理用藥率顯著升高。期間，第一階段(1～4次MTP)，各觀察指標快速明顯降低，MTP干預的近期效果顯著;第二階段(5～7次MTP)，觀察指標一度出現(xiàn)明顯的反彈，后經(jīng)過兩輪MTP干預后，觀察指標恢復到之前的較理想狀態(tài)，中期效果明顯;第三階段(8～10次MTP)，各觀察指標持續(xù)改善，并維持在較理想的狀態(tài)，遠期效果良好。MTP干預模式取得成功的關(guān)鍵在于MTP小組直接干預處方者的用藥，通過加強對用藥的監(jiān)測，找出存在的問題，結(jié)合國家的法律、法規(guī)及臨床用藥規(guī)范，對目標處方者進行相關(guān)的培訓和教育，共同制定改進的計劃，并通過適當?shù)男姓侄我?guī)范處方者的醫(yī)療行為，如此循環(huán)，不斷規(guī)范處方者的用藥，達到提高合理用藥水平的目標。

抗菌藥物的合理使用是近年來國際上重要的研究課題，我國衛(wèi)生行政部門通過制定《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》、修訂完善《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》，制定《國家抗微生物指南》、《中國國家處方集(兒童藥卷)》、臨床路徑等技術(shù)指導性文件，開展全國抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓，加強合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的建設和監(jiān)測力度加，促進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應用水平的提高［1，2］。

研究結(jié)果提示，MTP干預模式是有效推進國家相關(guān)政策落實，提高上呼吸道感染抗菌藥物合理用藥水平的快速、有效的辦法，也是促進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改發(fā)展的切實可行的臨床用藥干預模式。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］號.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知．

［2］ 鐘勁松，陳衛(wèi)果，蔡越秀.小兒急性上呼吸道感染抗菌藥物合理使用MTP干預研究.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(12):1562-1563．

［3］ 夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:48-50．

［4］ Suryawati S.醫(yī)療機構(gòu)改善用藥狀況的MTP干預法.北京:中國科學技術(shù)出版社，2006．