張墨寧

3年前，以《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的發(fā)布為標(biāo)志，一場(chǎng)在“公益”和“市場(chǎng)”之間尋求重新平衡的新醫(yī)改大幕拉開(kāi)。其核心目標(biāo)是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，“著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題”。國(guó)務(wù)院同時(shí)出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009~2011年）》，確定了醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，是為新醫(yī)改正式啟動(dòng)的標(biāo)志性文件。

從國(guó)家的退出到國(guó)家的再介入，醫(yī)療體制開(kāi)始逐漸發(fā)生變革。

新醫(yī)改“近期”階段收尾之時(shí)，如何評(píng)價(jià)這場(chǎng)在“舊醫(yī)改不成功”背景下推倒重來(lái)的改革，是一個(gè)繞不過(guò)去的問(wèn)題。在最近的一次會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示“此次醫(yī)改基本成功”，而在多位醫(yī)改專(zhuān)家看來(lái)改革又回到了原點(diǎn)，很難用成功來(lái)形容。

立新容易破舊難，反觀醫(yī)改方案初定時(shí)的五項(xiàng)重點(diǎn)，醫(yī)療保障、基本藥物、基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生都有不同程度的進(jìn)展，而公立醫(yī)院改革卻裹足不前。每一項(xiàng)具體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度既互相勾連，又同時(shí)由頂層設(shè)計(jì)所支配，改革的路徑和力度是否正確、到位，關(guān)乎全局和未來(lái)攪動(dòng)“深水”的能力。

8500億的去向

時(shí)至今日，無(wú)論官方還是學(xué)者，對(duì)于醫(yī)保制度建設(shè)的進(jìn)展都持肯定態(tài)度。目前，全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到12.7億人，覆蓋人數(shù)占總?cè)丝诘?5%，新農(nóng)合的人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也由120元提高到了200元。

在新醫(yī)改方案確定之初的8500億政府新增投入中，2/3會(huì)被用來(lái)“補(bǔ)需方”，而其中基本醫(yī)保的分量最重。按照北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕的計(jì)算，5600億的“補(bǔ)需方”盤(pán)子中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增2000億，困難、關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)職工一次性參保補(bǔ)貼2600億，城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)100億，公共衛(wèi)生新增支出900億。而用來(lái)“補(bǔ)供方”的款項(xiàng)則主要被用于農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院，分別為2400億和500億。

最終的流向是否按照原定的比例，北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩認(rèn)為，現(xiàn)在很難做出系統(tǒng)的調(diào)查和分析，因?yàn)?500億是由中央和地方以各種形式拿出，并不是一次性的中央撥款，需要很多層面上的資源配置。

從數(shù)據(jù)中不難看出新醫(yī)改“?；尽钡闹黧w思路，政府希望能夠通過(guò)醫(yī)保的覆蓋承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用，解決看病就醫(yī)的“埋單”問(wèn)題，按照新醫(yī)改方案，醫(yī)療保障體制從重點(diǎn)保障大病開(kāi)始，逐步向門(mén)診小病延伸?！艾F(xiàn)在看來(lái)，基本醫(yī)療保障制度的步子邁得最快，這完全在預(yù)料之中，因?yàn)榻⒈Ｕ现贫炔⒉簧婕绑w制上的改革，并且是國(guó)家財(cái)政拿錢(qián)出來(lái)投之于民、用之于民，其中沒(méi)有太多的部門(mén)利益?！眲?guó)恩說(shuō)。

而在現(xiàn)實(shí)中，龐大的投入?yún)s被不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用所抵消。雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，已經(jīng)達(dá)到60%以上，但由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法撼動(dòng)，導(dǎo)致大處方、過(guò)度醫(yī)療仍在加重看病的負(fù)擔(dān)，門(mén)診起付線也將很多人擋在了醫(yī)療保險(xiǎn)之外。

也就是說(shuō)，單純依靠財(cái)政投入來(lái)拉動(dòng)覆蓋率、提高保障水平的空間已經(jīng)相當(dāng)有限，未來(lái)只有靠醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革才能使醫(yī)保制度的效用真正得到發(fā)揮，門(mén)診按人頭付費(fèi)、大病按項(xiàng)目付費(fèi)已是基本共識(shí)，作為第三方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)用何種方式替老百姓埋單，將直接對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生作用，以控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。“第三方付費(fèi)中的潛在支付成本比較大，只有推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，才能使醫(yī)療服務(wù)通脹、崩盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)降低?！眲?guó)恩說(shuō)。

公共衛(wèi)生均等化和基層醫(yī)療服務(wù)體系的建立也依賴(lài)于政府的投入和主導(dǎo)，是新醫(yī)改公益性的基本體現(xiàn)，而政府提供的公共產(chǎn)品究竟能夠產(chǎn)生多大效用，社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬表示懷疑：“政府承擔(dān)公共職能這一塊，財(cái)政的確下了大力氣，投入的錢(qián)很多。所謂的公益是公共產(chǎn)品，應(yīng)該由政府提供，是不是真的做到了，實(shí)際上有疑問(wèn)?！眲?guó)恩也表示，公共衛(wèi)生的均等化雖然談不上太多挑戰(zhàn)，但衛(wèi)生行政部門(mén)要做的事情依然很多，目前對(duì)公共衛(wèi)生的理解只限于打免費(fèi)疫苗，離提高國(guó)民的健康行為還很遠(yuǎn)。

過(guò)去3年，醫(yī)保制度、基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生在政府投入這劑強(qiáng)心針的作用下，發(fā)生了明顯改變，由于不涉及利益格局的調(diào)整，也就沒(méi)有沉重的改革代價(jià)掣肘。然而，也正是由于既有體制尚未打破，結(jié)果是政府支出的邊際效應(yīng)遞減。

計(jì)劃體制的回歸？

2011年9月1日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦宣布，國(guó)家基本藥物制度已初步建立。作為五項(xiàng)改革重點(diǎn)之一，其初衷是減輕用藥負(fù)擔(dān)。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)遴選了307種基層版本的基本藥物進(jìn)入目錄，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售，即按進(jìn)貨價(jià)銷(xiāo)售，減去了15%的藥品加成。基本藥物制度的思路首先是面向制藥企業(yè)集中招標(biāo)，制藥企業(yè)中標(biāo)價(jià)即為藥品最終零售價(jià)；其次，統(tǒng)一配送或制藥企業(yè)自主配送、配送費(fèi)內(nèi)含在藥品中標(biāo)價(jià)中，流通環(huán)節(jié)多少不再影響終端零售價(jià)；最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差價(jià)銷(xiāo)售，藥品中標(biāo)價(jià)就是零售價(jià)。

醫(yī)改辦稱(chēng)，截至今年6月底，基本藥物在基層的銷(xiāo)售價(jià)格較制度實(shí)施前平均下降約25％。然而政府部門(mén)的強(qiáng)力調(diào)節(jié)卻并沒(méi)有帶來(lái)與降價(jià)幅度等同的效果。據(jù)曾任國(guó)務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司司長(zhǎng)的朱幼棣介紹，去年一年的成藥銷(xiāo)售中，基本藥物所占的比例不超過(guò)1/10。也就是說(shuō)，雖然基本藥物制度的施行使藥品價(jià)格下降，但是在實(shí)際的醫(yī)療環(huán)節(jié)，基本藥物卻備受冷落?！耙粋€(gè)搞配送的醫(yī)藥公司經(jīng)理曾告訴我，有一種抗生素的終端價(jià)有3個(gè)，分別是2.5元、4元多和15元，15元的雖然劑型稍微有點(diǎn)不同，但也屬于同一種藥，3個(gè)同時(shí)中標(biāo)，但最后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2.5元的連一支都沒(méi)賣(mài)出去，而15元的賣(mài)了60多萬(wàn)支，每一支醫(yī)生都可以獲得1元的返利?！敝煊组φf(shuō)，如果不改革終端，基本藥物制度是沒(méi)有用的。即使政府招標(biāo)了，但是如果醫(yī)院不采購(gòu)，也沒(méi)有辦法。

朱恒鵬認(rèn)為，就城鄉(xiāng)居民的實(shí)際利益而言，藥價(jià)并不關(guān)鍵，關(guān)鍵的是藥品費(fèi)用或者更全面的講是醫(yī)藥費(fèi)用。由于政府嚴(yán)重壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要補(bǔ)償資金來(lái)源是賣(mài)藥收益，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)七成以上收入依靠賣(mài)藥?！傲悴顑r(jià)意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了大部分補(bǔ)償資金來(lái)源，因此欲建立基本藥物制度，必須建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制?！?/p>

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制尚未建立的情況下，用行政力量去砍斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲益來(lái)源，只能導(dǎo)致程度更深的過(guò)度醫(yī)療。廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波近日就表示，醫(yī)改之初，政府有很多承諾，如加大醫(yī)療投入等。但3年下來(lái)，醫(yī)院感覺(jué)不明顯。比如基本藥物制度出臺(tái)后，基層醫(yī)院取消了15%的藥物加價(jià)。這一部分應(yīng)由政府來(lái)補(bǔ)，但事實(shí)是，很多基層醫(yī)院并沒(méi)有拿到這一補(bǔ)償。

“基本藥物是解決老百姓的常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病，所以它的重心一定是在基層，而不是在上游。三甲醫(yī)院可以配備，但不應(yīng)該用強(qiáng)制的方式，否則就會(huì)把病人引導(dǎo)到上游，因此，不宜搞往上的擴(kuò)大化，這跟改革初衷是相悖的。”劉國(guó)恩說(shuō)，基本藥物是一個(gè)地板政策，而不是天花板，應(yīng)該用支付的杠桿去調(diào)節(jié)，而不是強(qiáng)制執(zhí)行。

藥價(jià)降了，醫(yī)療費(fèi)用卻仍在上漲，這應(yīng)該也是政府部門(mén)所始料不及的。今年年初，國(guó)家發(fā)改委宣布降低部分主要用于治療感染和心血管疾病的抗生素和循環(huán)系統(tǒng)類(lèi)藥品最高零售價(jià)格，共涉及162個(gè)品種，調(diào)整后的價(jià)格比現(xiàn)行規(guī)定價(jià)格平均降低21%，預(yù)計(jì)每年可減輕群眾負(fù)擔(dān)近100億元。半年后，發(fā)改委再控藥價(jià)，降低部分激素、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌類(lèi)和神經(jīng)系統(tǒng)類(lèi)等藥品的最高零售價(jià)格，平均降價(jià)幅度為14%。近年來(lái)發(fā)改委降低部分藥品最高零售價(jià)已將近30次。然而，在醫(yī)院和醫(yī)生趨利機(jī)制尚未改變的前提下，超過(guò)百億的降價(jià)利好卻大大縮水，甚至降得越多，反向作用越大，降價(jià)藥轉(zhuǎn)而以其他方式重新出現(xiàn)在市場(chǎng)上，價(jià)格甚至更高。

政府之手伸向藥品流通環(huán)節(jié)，試圖以行政手段解決“看病貴”的長(zhǎng)久難題。由于先前政府功能缺位的市場(chǎng)化導(dǎo)致了醫(yī)療亂象，公益性變成了眾望所歸的醫(yī)改方向，然而當(dāng)政府重新強(qiáng)勢(shì)介入公共醫(yī)療衛(wèi)生之時(shí)，市場(chǎng)本身的機(jī)能卻被削弱了。行政干預(yù)的單一手段便有可能將醫(yī)改重新引入計(jì)劃時(shí)代的危局。

公立醫(yī)院改革的方向

在最近的《求是》雜志上，兼任國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)的國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)撰文為新醫(yī)改闡述下一步方向，稱(chēng)醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，所觸及的深層次矛盾越來(lái)越多，難度也越來(lái)越大，直指公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性。

“在五項(xiàng)重點(diǎn)目標(biāo)中，只有公立醫(yī)院是真正意義上的體制改革，其他幾項(xiàng)都是在原來(lái)的基礎(chǔ)上進(jìn)行建設(shè)和完善，談不上對(duì)舊體制的破除。”劉國(guó)恩說(shuō)，從這個(gè)意義來(lái)講，3年當(dāng)中，公立醫(yī)院改革的進(jìn)展較慢也就能夠理解，在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不改變的前提下，人事制度、財(cái)務(wù)制度以及科室設(shè)置等，都不是醫(yī)院能夠自主決定的。

2010年初，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正式啟動(dòng)，選定16個(gè)城市作為試點(diǎn)地區(qū)。管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)是改革的主要措施，力求維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。然而，對(duì)于什么是公益性，多位學(xué)者均表示，這一概念本身的含糊，是造成至今公立醫(yī)院改革方向仍不明朗的首要原因?！肮⑨t(yī)院的改革首先要明確目標(biāo)，其次才能談如何推進(jìn)，而什么叫做公益性，現(xiàn)在定義不清。公益性在傳統(tǒng)意義上是與意識(shí)形態(tài)相聯(lián)系的，而在現(xiàn)代語(yǔ)境中，我的理解就應(yīng)該是公眾受益?！眲?guó)恩說(shuō)。

對(duì)公益性缺乏明確的界定，直接導(dǎo)致了“管辦分開(kāi)”的艱難，也就是說(shuō)，公益性是否等同于政府舉辦，目前并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，各地?zé)o不在迷茫的摸索當(dāng)中。2010年初，成都成立了醫(yī)管局，獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門(mén)之外，將市衛(wèi)生局所屬的20家醫(yī)院劃轉(zhuǎn)給醫(yī)管局管理，而今年初成立的北京醫(yī)管局卻仍在衛(wèi)生局的管轄之下，由衛(wèi)生局局長(zhǎng)兼任醫(yī)管局局長(zhǎng)。

在共識(shí)難以達(dá)成的情況下，公立醫(yī)院的改革只能寄望于“十二五”期間的醫(yī)改規(guī)劃，今年6月，國(guó)務(wù)院成立了由36人組成的醫(yī)改專(zhuān)家咨詢委員會(huì)，再次將醫(yī)改方案交專(zhuān)家進(jìn)行研討，以尋求更佳的設(shè)計(jì)，下一步的醫(yī)改規(guī)劃也將很快面世。

新舊交替之際，政府介入醫(yī)改的權(quán)力邊界該如何限定、市場(chǎng)的力量怎樣才能真正釋放、公益性如何取得更大共識(shí)，是3年醫(yī)改完成后首先應(yīng)該得到的回答。