董艷玲 李呂力 李瑤宣 梁 浩 滕曉茗 肖繼東 張德敏

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

糖皮質(zhì)激素是多發(fā)性硬化(MS)主要治療藥物，但由于全身用藥血藥濃度低，部分患者對激素不敏感，而長期用藥可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和激素的依賴性〔1〕。本研究對確診為MS急性期患者采用鞘內(nèi)注入甲潑尼龍(MPS)治療，與MPS沖擊治療及常規(guī)地塞米松(DXM)治療進行對比分析，探討MPS不同用藥途徑治療MS的療效，尋找更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 101例均系我院2007年1月至2010年5月同期住院患者，按McDonald(2005)診斷標(biāo)準確診為MS，且為急性期患者。鞘內(nèi)注射MPS組32例，男10例，女22例，年齡18～58〔平均(35.5±11.21)〕歲，病程3個月 ～10年，神經(jīng)功能障礙量表(EDSS)評分1.5～8.0〔平均(4.23±1.89)〕分;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累12例，脊髓受累20例。MPS沖擊組38例，男12例，女26例，年齡19～59〔平均(36.3±11.83)〕歲，病程3～11年，EDSS評分1.5～8.0〔平均(4.41±2.06)〕分;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累14例，脊髓受累24例。常規(guī)DXM組31例，男10例，女21例，年齡19～59〔平均(36.5±11.84)〕歲，病程3個月～12年，EDSS評分1.5～8.0〔平均(4.36±1.98)〕分;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累13例，脊髓受累18例。三組在年齡、性別、病程、病變部位、病灶數(shù)、發(fā)病次數(shù)和治療前EDSS評分等差異無顯著性(P＞0.05)，均已除外嚴重感染、結(jié)核、糖尿病及嚴重臟器功能不全等情況。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 鞘內(nèi)注入MPS組:常規(guī)腰穿、測壓、取CSF化驗后，緩慢鞘內(nèi)注入MPS 40 mg+生理鹽水5 ml。1次/3 d，治療3次。從最后一次鞘內(nèi)注射次日起改為口服潑尼松60 mg/d，常規(guī)逐漸減量。MPS沖擊組:MPS 1 000 mg加入0.9%生理鹽水500 ml緩慢靜點，于2 h內(nèi)滴完，連續(xù)5 d，改為口服潑尼松60 mg/d，常規(guī)逐漸減量。常規(guī)激素治療組:DXM組10 mg加入0.9%生理鹽水250 ml緩慢靜點，連續(xù)10～15 d，改為口服潑尼松60 mg/d，常規(guī)逐漸減量。

1.2.2 療效評價 參照Kurtzke的EDSS，分別在治療前、治療后5、10、15 d分別進行評分，將對治療的反應(yīng)分為四級:顯效(EDSS評分下降≥2.0)、見效(EDSS評分下降0.5～1.5)、無效(EDSS評分于治療前后無改變)、惡化(EDSS評分增加)。各組的有效率(%)=(顯效數(shù)+見效數(shù))/各組例數(shù)。以Kurtzke擴充致殘量表(EDSS)評分在治療前后的變化反映療效，評定分別在治療5、10、15 d進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料用x±s表示，組間比較用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療后有效率 鞘內(nèi)注射MPS組治療后5、10、15 d有效率分別為81.3%、87.5%、90.6%，MPS沖擊組分別為55.3%、78.9%、89.5%，常規(guī)DXM 組49.1%、58.1%、67.7%，鞘內(nèi)注射MPS組與MPS沖擊組、常規(guī)DXM組比較治療后5 d時有效(P＜0.05);說明鞘內(nèi)注入比常規(guī)方法見效快，而MPS沖擊組與常規(guī)激素組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。10、15 d時鞘內(nèi)注射MPS組及MPS沖擊組治療有效率與常規(guī)DXM組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 各組不同時間評定EDSS評分平均減少數(shù)的比較 療效以EDSS評分減少表示，鞘內(nèi)注射MPS組EDSS評分平均減少數(shù)5 d時明顯多于MPS沖擊組及常規(guī)DXM組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，10、15 d時鞘內(nèi)注射MPS組及MPS沖擊組明顯多于常規(guī)DXM組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 脊髓受累為主的MS治療不同時間平均EDSS評分減少的比較 以脊髓受累為主的MS采用鞘內(nèi)注射MPS 5、10 d時神經(jīng)功能改善均優(yōu)于MPS沖擊組及常規(guī)DXM組。見表2。

表1 各組不同時間評定EDSS評分平均減少數(shù)(x±s)

表2 以脊髓受累為主的MS治療不同時間平均減少EDSS評分(x±s)

3 討論

MS是一種由細胞介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)伴炎性改變的自身免疫性脫髓鞘性疾病，迄今尚無根治方法。腎上腺糖皮質(zhì)激素具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保護血腦屏障等作用而被廣泛用于MS的治療，是長期以來臨床治療MS的主要用藥。臨床試驗證實，在急性發(fā)作和加重期，用腎上腺糖皮質(zhì)激素可減輕癥狀的嚴重程度并縮短急性期〔2〕。近年來國外幾項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的前瞻性臨床研究認為皮質(zhì)類固醇激素并不能改變MS病程及減少復(fù)發(fā)〔3〕，但因其急性期療效肯定、用藥簡便、價格便宜，長期以來仍是治療急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要藥物。其作用機制主要有:①促炎癥、水腫消退;②免疫調(diào)節(jié)作用;③改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。不良反應(yīng)主要為血糖升高、骨質(zhì)疏松、感染等。常用藥物有MPS、潑尼松及DXM等，為減輕不良反應(yīng)，主張大劑量短程療法。臨床使用中發(fā)現(xiàn)，脊髓型MS對MPS沖擊相對不敏感，部分危重患者對治療的耐受性較差，可能與大劑量MPS較強地抑制免疫反應(yīng)有關(guān)〔4〕。靜脈點滴DXM或口服潑尼松等在急性期不如大劑量短程沖擊療法有效，并且當(dāng)患者對治療不敏感時，往往需延長用藥時間，從而增加骨質(zhì)疏松、血糖升高等不良反應(yīng)的發(fā)生。大劑量MPS沖擊治療可獲得迅速的治療效果，但是尚無足夠證據(jù)證明大劑量MPS沖擊治療可獲得滿意的長期療效〔5〕。

本文證實腎上腺糖皮質(zhì)激素對于急性期MS有效。鞘內(nèi)注射MPS起效快于MPS靜脈點滴及DXM靜脈點滴，能夠很快地控制病情的進展，使其緩解并促進恢復(fù)。鞘內(nèi)注入MPS治療脊髓受累為主的MS組在有效率、平均EDSS評分減少數(shù)值及顯效時間上均優(yōu)與MPS沖擊組。

鞘內(nèi)注入MPS的特點:療程短，起效較快，近期療效顯著，操作簡便，經(jīng)濟，不良反應(yīng)相對小，建議用于急性期的主要脊髓受累的MS，對于MPS沖擊效果不理想的脊髓損害為主的MS不失為另一選擇。缺點為有創(chuàng)性治療，需反復(fù)腰穿。皮質(zhì)類固醇激素是目前治療復(fù)發(fā)期MS的首選藥物，但現(xiàn)在對于其使用的最佳劑量和途徑并沒有獲得一致的觀點，今后應(yīng)加強不同藥物劑量及不同用藥方式的療效比較的研究。

1 郭怡菁，胡學(xué)強.多發(fā)性硬化臨床免疫干預(yù)治療研究現(xiàn)狀〔J〕.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2001;8(4):228-30.

2 Itoyama Y.Recent therapeutics strategy for multiple sclerosis〔J〕.Rinsho Shinkeigaku，2001;41(12):1214-7.

3 Mayr WT，Rodriguez M.Multiple sclerosis update〔J〕.Minnmed，2002;85(6):36-9.

4 Keegan BM，Noseworthy JH.Mutiple sclerosis〔J〕.Annu Rev Med，2002;53(2):285-302.

5 Martinz-Caceres EM，Barrau MA，Brieva L，et al.Treatment with methylprednisolone in relapses of multiple sclerosis patients:immunological evidence of immediate and short-term but not long-lasting effects〔J〕.Clin Exp Immunol，2002;127(1):165-71.