陳 靜 朱 峻 林 源 黃之杰 段玉琴

(成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房，四川 成都 610083)

高血壓在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起較大作用，且血壓水平與冠心病發(fā)病率有密切關(guān)系。另外，有研究〔1～3〕表明動(dòng)脈脈壓(主動(dòng)脈脈壓、肱動(dòng)脈脈壓)能夠反映動(dòng)脈彈性情況，與收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)相比能夠更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。但脈壓(PP)本身具有一定的可變性，脈壓指數(shù)(PPI)能夠同時(shí)反映血管的固有和動(dòng)態(tài)的順應(yīng)性，并且變化幅度小于PP〔4〕。本研究通過(guò)24 h監(jiān)測(cè)行冠脈造影的老年住院患者血壓取其平均值，探討肱動(dòng)脈PP、PPI與冠狀動(dòng)脈關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我院2007年8月至2010年3月行冠脈造影的老年住院患者212例，其經(jīng)冠脈造影確診為冠心病患者152人，非冠心病患者60人，年齡60～78歲，其中男100例，女102例。選擇標(biāo)準(zhǔn)如下:年齡≥60歲首次入院患者，經(jīng)我院心內(nèi)科診斷疑似冠心病患者。排除患有嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害、惡性腫瘤和血液疾病等疾病患者。兩組患者在年齡、性別、吸煙、冠心病家族史方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);冠心病組BMI明顯高于非冠心病組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 冠脈造影 經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺，Judkin法選擇左、右冠狀動(dòng)脈，每支血管進(jìn)行最優(yōu)多體位造影，結(jié)果判斷由同一有經(jīng)驗(yàn)工作人員完成。(1)冠脈造影陽(yáng)性結(jié)果判斷:右冠狀動(dòng)脈(RCA，含后降支或左室后支)、左冠狀動(dòng)脈主干(LM)、回旋支(LCX，含主要鈍緣支)或左前降支(LAD含主要對(duì)角支)中至少1支血管狹窄程度≥50%為冠脈造影陽(yáng)性，將患者歸入冠心病患者組;狹窄＜50%則為陰性，為非冠心病患者。(2)冠心病變支數(shù)判斷:造影顯示血管徑狹窄≥50%病變時(shí)，若RCA、LAD或LCX中任一支狹窄者為冠脈單支病變者;若造影顯示病變支數(shù)＞1支，則病變支數(shù)按照冠脈造影顯示支數(shù)計(jì)算。造影顯示LM病變，不論LAD或LCX是否存在病變，冠脈病變的支數(shù)均為雙支;若LM病變合并RCA的病變則冠脈病變支數(shù)判為3支。(3)冠脈狹窄程度:采用直徑法百分?jǐn)?shù)法，若同時(shí)病變涉及多支血管或病變?cè)?支血管上存在多處病變時(shí)，選狹窄最嚴(yán)重的為冠脈狹窄程度的結(jié)果。

表1 兩組患者基本資料比較(x±s)

1.3 血壓測(cè)量 采用BT227-AMR401B 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司提供)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，時(shí)間設(shè)置如下:7:00～19:00每40 min測(cè)壓1次;19:00～7:00每1 h檢測(cè)1次血壓;監(jiān)測(cè)期間盡量減少劇烈活動(dòng)。計(jì)算24 h平均PP和PPI(PPI=PP/SBP)。將PP分為≤60 mmHg和＞60 mmHg;PPI分≤0.500和＞0.500兩個(gè)層次。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影評(píng)分的判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Gensini法對(duì)病變血管定量評(píng)分，冠脈病變總分為各病變狹窄評(píng)分×病變部位系數(shù)累積和。各個(gè)冠脈病變總分為患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiDate3.12進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，Check模塊糾錯(cuò)和Validate一致性比較進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗。計(jì)量資料用x±s表示，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行計(jì)量資料的t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)和Spearman等級(jí)相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同PP分組的各指標(biāo)變化 冠心病組患者隨著PP升高，24 h SBP、PPI、冠脈病變血管支數(shù)、冠脈病變積分和冠脈狹窄的程度均增高，并且兩個(gè)PP分組中差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表2。冠心病組和非冠心病組PP≤60 mmHg和PP＞60 mmHg者分別為89 vs 25例、63 vs 35例，組間比較差異顯著(χ2=4.93，P ＜0.05)。

2.2 不同PPI各項(xiàng)指標(biāo)比較 冠心病組患者隨著PPI的增加，SBP、PP、冠脈病變血管支數(shù)、狹窄程度和積分顯著增加(P＜0.05)，DBP則呈下降趨勢(shì)，且差異不顯著(P＞0.05)。見(jiàn)表3。冠心病組和非冠心病組PPI≤0.500和PPI＞0.500者分別為48 vs 52例、104 vs 8例，差異顯著(P＜0.05)。

表2 冠心病患者不同PP分組的各指標(biāo)比較(x±s)

表3 冠心病患者不同PPI分組各項(xiàng)指標(biāo)比較(x±s)

2.3 相關(guān)分析 以PP冠脈血管病變支數(shù)為因變量，分別以PP、PPI為自變量進(jìn)行Spearman分析，相關(guān)系數(shù)r分別為0.308、0.443(P＜0.05);以冠脈狹窄程度為因變量，PP、PPI為自變量進(jìn)行相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r分別為0.411、0.445(P＜0.05);以冠脈病變積分為因變量，PP、PPI為因變量相關(guān)系數(shù)為0.446、0.505(P＜0.05)。而分別以血管病變支數(shù)、狹窄程度和冠脈病變積分為因變量，SBP、DBP為自變量的Spearman分析結(jié)果無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

冠心病病理基礎(chǔ)之一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀脈狹窄，而冠脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈病變重要方法，本研究選擇冠脈造影和國(guó)際通過(guò)的直徑法和血管積分法對(duì)冠脈病變陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行判斷，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確性。大量的心血管疾病前瞻性研究表明SBP與心血管發(fā)生存在連續(xù)性線性關(guān)系，并且越來(lái)越多的研究表明PP對(duì)于預(yù)測(cè)心血管事件具有較大的作用，PP能夠反映血管壁的增厚、鈣化等情況。同一個(gè)體的PP值可以有多個(gè)時(shí)間段的SBP與DBP差值組合，因此PP在同一個(gè)體中均存在較大的可變性，采用同一個(gè)體PP值來(lái)預(yù)測(cè)不同個(gè)體血管病變程度的差異是很難的。由于PP自身存在的局限性，本研究采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法或者24 h平均SBP及DBP值，降低信息偏倚。雖然PP存在局限性，大量研究表明PP在預(yù)測(cè)心血管事件方面仍是一個(gè)有意義的指標(biāo)，如ASCOT-CAFE等〔5〕研究表明在影響心血管疾病的危險(xiǎn)因素(血脂、血糖、血肌酐、BMI)中，PP是最優(yōu)的預(yù)測(cè)心血管事件因子。Madhavan等〔6〕在高血壓患者中的前瞻性研究結(jié)果表明，采取治療措施前，PP≥63 mmHg的患者在約5年的隨訪時(shí)間內(nèi)心肌梗死腦卒中的發(fā)生率將有增加趨勢(shì)。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)PP是預(yù)測(cè)冠脈病變的重要指標(biāo)，與國(guó)內(nèi)外研究相一致〔5，6〕。

PPI是運(yùn)用非線性彈性腔理論推導(dǎo)出來(lái)的一個(gè)新血壓參數(shù)，因此PPI同時(shí)反映了血管固有的和動(dòng)態(tài)性的順應(yīng)性;另外，0＜PPI＜1，在數(shù)值方面屬于一個(gè)無(wú)綱量值，PPI隨著PP的變化而變化，不同個(gè)體的PP相同而SBP或者DBP不同時(shí)，個(gè)體間的PPI差異就會(huì)比較真實(shí)地反映血管病變程度的差異;同理，同一個(gè)體SBP和DBP不同的時(shí)間點(diǎn)可能不同，可能出現(xiàn)PP變化較多，但PPI變化則相對(duì)穩(wěn)定，這樣就減小了同一個(gè)體的離散度，增加了不同個(gè)體的可比性，相對(duì)PP能較好地反映血管病變的程度大小，因此PPI是預(yù)測(cè)心血管事件的一個(gè)重要因子甚至優(yōu)于PP的預(yù)測(cè)作用。Health〔7〕等在1 924例中老年人4.3年前瞻性隊(duì)列研究中表明SBP、DBP、PPI均可與冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)，并且PPI相關(guān)性最高。田麗曉等〔8〕在對(duì)547例患者進(jìn)行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)PP及PPI與冠脈狹窄程度密切相關(guān)，且PPI在一定程度上較PP有更大優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明PPI與冠脈病變血管支數(shù)、冠脈狹窄程度和冠脈病變積分呈正相關(guān)，與國(guó)內(nèi)外研究相一致〔7，8〕;本結(jié)果亦表明 PPI所反映冠狀動(dòng)脈病變情況與真實(shí)情況更加符合。

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