王保華 王其春 姚 宇

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

老年股骨頸骨折患者機(jī)體組織器官功能發(fā)生衰老性退變，多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，重要臟器儲備功能減退，對麻醉手術(shù)耐受力和適應(yīng)力差〔1〕，因而有必要探求一種更為安全有效的麻醉方法。第三代雙管喉罩在國內(nèi)已有效地應(yīng)用于各種手術(shù)，但能否安全地用于老年患者股骨頸骨折手術(shù)，尤其是側(cè)臥位手術(shù)，文獻(xiàn)報道較少〔2，3〕。本研究通過觀察通氣效果、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及對患者血流動力學(xué)的影響，探討Supreme雙管喉罩在老年患者股骨頸手術(shù)中應(yīng)用的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅡ～Ⅳ級，擬行股骨頸骨折手術(shù)的患者30例，男18例，女12例，年齡65～82歲，體重46～82 kg;其中人工股骨頭置換術(shù)18例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，體位皆為側(cè)臥位，其中左側(cè)位14例，右側(cè)位16例，預(yù)計手術(shù)時間≤2.5 h。術(shù)前合并冠心病13例，糖尿病4例，心肌缺血12例。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肺功能障礙、胃食管反流癥、吸入麻醉藥和異丙酚過敏及上呼吸道解剖畸形的患者。所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，均不予麻醉前用藥。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈，給予長托寧0.5 mg，連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電、脈搏血氧飽和度(SpO2)、氣道壓(P)及呼氣末二氧化碳分壓。喉罩選用新加坡產(chǎn)Supreme一次性雙管喉罩，型號選擇:30～50 kg，3號;50～70 kg，4號;70～100 kg，5號。置入前認(rèn)真檢查喉罩，用注射器從抽氣管輕輕抽氣使其保持真空狀態(tài)，用K-Y膠潤滑通氣罩背部。麻醉誘導(dǎo):靜脈給予咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、以靶濃度4 ng/ml TCI泵點瑞芬太尼，2 min后靜推異丙酚1.5～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，同時面罩吸氧輔助呼吸，待下頜松弛后置入喉罩，接麻醉呼吸機(jī)。參數(shù)調(diào)整:潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率 10 ～12 次/min，吸呼比 1∶2，氧流量1 L/min。麻醉維持:持續(xù)泵入丙泊酚 50～100μg·kg－1·min－1、瑞芬太尼 0.2 ～0.25 μg·kg－1·min-1，間斷少量給予肌松劑，術(shù)畢前10 min停止注射靜脈麻醉藥，待患者保護(hù)性反射恢復(fù)，能根據(jù)醫(yī)生要求張口或睜眼時，拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后5 min(T1)、插入喉罩后即刻(T2)、誘導(dǎo)后15 min(T3)、拔喉罩前(T4)、拔喉罩后即刻(T5)患者的MAP、HR及SPO2，并記錄喉罩置入時間、氣道壓峰值、胃內(nèi)進(jìn)氣情況、有無嗆咳、拔出時有無血跡及術(shù)后24 h咽喉痛等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用方差分析和SNK法對樣本各時點進(jìn)行兩兩比較，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況及不良反應(yīng) 30例患者全部完成試驗，置入時間中位數(shù)為 8.9 s，術(shù)中氣道壓峰值(12.51±2.41)cmH2O，胃內(nèi)進(jìn)氣比例為3%。喉罩拔出前無嗆咳發(fā)生，拔出后喉罩有13.3%的患者有血跡，術(shù)后24 h隨訪，咽痛發(fā)生率為10%。

2.2 圍術(shù)期血流動力學(xué)變化情況 見表1。誘導(dǎo)后5 min及喉罩置入時平均動脈壓(MAP)與誘導(dǎo)前相比差異顯著(P＜0.05)，其余各時點無差異。HR與SPO2在各時點均無差異(P ＞0.05)。

表1 圍術(shù)期血流動力學(xué)變化情況(x±s)

3 討論

老年股骨頸骨折手術(shù)常選用椎管內(nèi)麻醉，但擺體位時由于劇烈的疼痛，往往給患者和麻醉帶來不便。而傳統(tǒng)的全麻氣管插管術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥較多且?guī)缀鯚o一例外的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)波動。氣管插管過程是一種強(qiáng)烈的刺激可導(dǎo)致血流動力學(xué)的巨大變化，而老年人多存在心血管代償功能減弱，血壓劇烈波動將加重心臟負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心律紊亂及心腦血管意外。與傳統(tǒng)的氣管插管相比，喉罩的使用循環(huán)更加穩(wěn)定，并發(fā)癥更少，已成共識。第三代喉罩，因其改進(jìn)了套囊并增加了引流管，所以能更好地進(jìn)行正壓通氣〔4〕，同時大大降低了胃脹、反流和誤吸的發(fā)生〔5〕。本文結(jié)果來看，全部患者均一次性置入喉罩，無1例發(fā)生嗆咳和喉痙攣，與文獻(xiàn)報道一致〔6〕。翻身后有3例因位置改變通氣效果有所變化，表現(xiàn)為氣道阻力加大，咽喉部可聽到輕微的漏氣聲音，但CO2方波正常，氣道壓仍在20 cmH2O內(nèi)，SPO2無變化，叩診和觀察未見胃內(nèi)進(jìn)氣，稍微調(diào)整喉罩位置后改善。1例因位置改變通氣效果不滿意，胃內(nèi)進(jìn)氣，重新置入喉罩并下胃管后改善。因麻醉維持和誘導(dǎo)采用可控性好，循環(huán)穩(wěn)定的瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注，加上喉罩獨特的優(yōu)勢，整個圍術(shù)期血液動力學(xué)穩(wěn)定，除誘導(dǎo)后5 min MAP較誘導(dǎo)前有所降低外，各時間點MAP、HR及SPO2較誘導(dǎo)前均無明顯變化。總之，異丙酚-瑞芬太尼復(fù)合Supreme雙管喉罩在老年患者股骨頸骨折的側(cè)位手術(shù)中，循環(huán)穩(wěn)定，密閉性好、通氣效果滿意，并發(fā)癥少，值得推廣使用，但尚需注意:①盡管理論上喉罩的置入可以不用肌松劑，但誘導(dǎo)及術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用肌松劑可使喉罩置入更容易，通氣效果更滿意。②有研究認(rèn)為側(cè)臥位手術(shù)，可在患者翻身后置入喉罩。但此時氣道控制和喉罩置入相對較困難，因而不建議使用。③翻身后需認(rèn)真檢查通氣情況并適當(dāng)調(diào)整喉罩位置，保證通氣滿意，否則需要重新置入。④一般胃管可以不插，如果需要，要選擇小號并涂抹潤滑劑，否則難以插入。⑤本文觀察到，誘導(dǎo)后MAP較誘導(dǎo)前有所下降，考慮可能是液體量相對不足，誘導(dǎo)藥量稍偏大、偏快導(dǎo)致，適當(dāng)調(diào)整應(yīng)可避免。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1451.

2 Brimacombe J，Diprose T，Lim Y，et al.Proseal exchange using a gum elastic bougie in the lateral body person〔J〕.Anaesthsia，2003;58(11):1133-4.

3 張 銘，李勇帥，崔 劍，等.側(cè)臥位病人硬膜外改全麻應(yīng)用喉罩2例報道〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2002;24(3):325-7.

4 蔡 君，黑子清，池信錦，等.ProSeal喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2005;21(4):454-7.

5 Evans NR，Gardner SV，Janes MF.Proseal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx〔J〕.Br JAnaesth，2002;88(5):584-7.

6 Miller DM，Light D.Laboratory and clinic comparisons of the streamlined liner of the pharynx(SLIPA)with the laryngeal mask airway〔J〕.Anaesthesia，2003;58(1):136-42.