鄭曉川 梁乃超 王軍生 張桂清

(承德市豐寧滿族自治縣醫(yī)院外一科，河北 豐寧 068350)

研究報(bào)道，直腸癌根治性手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率在10% ～30%左右〔1〕。直腸癌經(jīng)腹直腸切除吻合術(shù)(Dixon術(shù))術(shù)后局部復(fù)發(fā)率雖然不高，但其病死率高達(dá)80% ～90%，成為直腸癌術(shù)后主要致死原因。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高以及國內(nèi)對(duì)直腸癌手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，直腸下段癌包括距肛門3～4 cm腫瘤也盡可能實(shí)現(xiàn)Dixon，由此而產(chǎn)生的術(shù)后局部、尤其是吻合口復(fù)發(fā)的發(fā)生率相對(duì)增多。在局部復(fù)發(fā)的病例中，只有22%～47%可以再次手術(shù)，改行不保留肛門的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))，但再次手術(shù)后的5年生存率僅10%，全部復(fù)發(fā)的病例再次治愈的機(jī)會(huì)僅3% ～5%，預(yù)后極差，嚴(yán)重影響了治療效果〔2〕。因此，如何在保證療效的前提下行保肛手術(shù)，降低Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)率具有重要的臨床意義。關(guān)于手術(shù)操作可能引起的脫落于腸腔、腹腔中的癌細(xì)胞是否為直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素的臨床研究未見報(bào)道。本文對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并特別對(duì)術(shù)中腸腔、腹腔沖洗液中的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行定量分析，探索直腸癌行Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年9月至2007年9月于我院住院治療的直腸癌患者100例，男68例，女32例，年齡49～65歲。腫瘤Dukes分期:A期20例，B期46例，C期34例。病理學(xué)類型:中低度惡性44例，高度惡性56例。腫瘤遠(yuǎn)切緣＜3 cm 18例，＞3 cm 82例。腫瘤距肛門距離4～6 cm 55例，＞6 cm 45例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)行直腸癌Dixon術(shù)患者;(2)年齡＜75歲;(3)無其他腫瘤病史或合并心、肺、腎、腦血管等臟器嚴(yán)重疾病;(4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 所有入組患者均行規(guī)范直腸癌Dixon術(shù)。(1)手術(shù)操作時(shí)脫落于腸管和腹腔的腫瘤細(xì)胞檢查:完全游離腸管，遠(yuǎn)端下閉合器(鉗)，經(jīng)肛門用500～1 000 ml生理鹽水反復(fù)沖洗遠(yuǎn)端腸管后收集沖洗液;切除標(biāo)本后，用500～1 000 ml生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗收集沖洗液。1 500 r/min離心后收集細(xì)胞，用熒光染料(碘化吡啶)染色后對(duì)細(xì)胞的DNA含量進(jìn)行分析，根據(jù)DNA非整倍體細(xì)胞峰等參數(shù)對(duì)腸腔、腹腔內(nèi)沖洗液行腫瘤細(xì)胞的定性檢查和定量分析。(2)術(shù)后根據(jù)病理分期進(jìn)行規(guī)范的放、化療等輔助治療，并隨訪2年，了解局部復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

100例患者經(jīng)2年期隨訪，術(shù)后局部復(fù)發(fā)8例，其中吻合口處6例，會(huì)陰部1例，盆腔1例，并由病理結(jié)果得到證實(shí)。復(fù)發(fā)時(shí)間3～23個(gè)月，平均17.3個(gè)月。見表1。

表1 100例直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

3 討論

國內(nèi)外已有不少關(guān)于直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道。Hansen等〔3〕對(duì)4 504名直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行前瞻性群組研究，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率為12.8%，術(shù)后復(fù)發(fā)患者5年總生存率僅為14.9%。Jorgren等〔4〕對(duì)4 157名直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率為8%，認(rèn)為術(shù)中穿孔可增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)前放療和術(shù)中灌洗可降低復(fù)發(fā)率。Dresen等〔5〕從病理學(xué)角度進(jìn)行回歸分析，結(jié)果提示淋巴管侵犯、黏膜外靜脈侵犯、環(huán)周切緣陽性、累及漿膜、腫瘤低分化為復(fù)發(fā)率增高風(fēng)險(xiǎn)因素。國內(nèi)學(xué)者回顧性分析研究提示腫瘤家族史、血CEA水平、癌性穿孔、腫瘤分化程度、脈管侵襲和環(huán)周切緣是中下段直腸癌根治性切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素〔6，7〕。

直腸癌Dixon術(shù)后盆腔與吻合口復(fù)發(fā)率高達(dá)17.2%～66.6%〔8〕，主要原因是淋巴結(jié)清掃不徹底，遠(yuǎn)側(cè)腸管切除不夠、癌細(xì)胞殘留、腸腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞種植于盆腔與吻合口等。本研究中的8例局部復(fù)發(fā)患者，其中有6例復(fù)發(fā)部位在吻合口，顯示Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)以吻合口復(fù)發(fā)為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

國內(nèi)有多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，病期晚、分化差的低分化腺癌多具有很強(qiáng)的向間質(zhì)及周圍浸潤的能力，易造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且壁內(nèi)逆向浸潤的距離相對(duì)較遠(yuǎn)，是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)與其病理類型、Dukes分期有密切聯(lián)系。本組研究發(fā)現(xiàn)，Dukes A、B、C三期的局部復(fù)發(fā)率及腫瘤病理中低度和高度惡性的局部復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示腫瘤的惡性程度越高、病期越晚，越易產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)，并與文獻(xiàn)相符〔9〕。

在直腸中、下段癌保肛手術(shù)中，如果遠(yuǎn)側(cè)腸管切除過長，常會(huì)導(dǎo)致吻合困難和并發(fā)癥增多;而如果切除太短，癌細(xì)胞殘留將會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組資料中腫瘤遠(yuǎn)切緣長度＞3 cm者復(fù)發(fā)率與＜3 cm者的復(fù)發(fā)率相比有顯著性差異(P＜0.05)，說明遠(yuǎn)切緣長度不夠可導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)。

距肛門4～6 cm處為盆腔及會(huì)陰部操作交界處，其位置較深，顯露不理想，術(shù)中容易分破腸壁導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落種植和(或)癌旁組織清掃不徹底致腫瘤殘余，從而引起高復(fù)發(fā)率;而距肛門＞6 cm者在盆腔顯露較好，操作簡(jiǎn)單，因此清掃較為徹底，復(fù)發(fā)率低。本組研究中腫瘤距肛門4～6 cm的患者復(fù)發(fā)率與距離＞6 cm的復(fù)發(fā)率4.4%，相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本研究運(yùn)用流式細(xì)胞儀對(duì)直腸癌術(shù)中脫落的癌細(xì)胞進(jìn)行定性與定量檢測(cè)，并統(tǒng)計(jì)分析脫落的癌細(xì)胞與局部復(fù)發(fā)率的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在腸腔中未檢出脫落腫瘤細(xì)胞的有87例，僅有1例局部復(fù)發(fā)，而檢出有脫落的腫瘤細(xì)胞的13例患者中有7例產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)，二者有顯著性差異。在腹腔中檢出脫落腫瘤細(xì)胞的患者有12例，其中有7例產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)，且細(xì)胞數(shù)高于10個(gè)/ml的2例患者均發(fā)現(xiàn)了局部復(fù)發(fā);而未檢出的88例患者中只有1例復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于檢出者。此結(jié)果為手術(shù)操作引起腫瘤細(xì)胞脫落是否會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)提供了可靠的臨床證據(jù)，也為如何提高直腸癌手術(shù)療效提供了理論依據(jù)。

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