鄭金娣

(浙江省湖州市雙林人民醫(yī)院麻醉科，浙江 湖州 313012)

全身麻醉在各大中型醫(yī)院廣泛開展，并有逐步取代中高位硬膜外麻醉的趨勢。但氣管插管會帶來嚴(yán)重的心血管應(yīng)激反應(yīng)，甚至危及患者生命。喉罩自20世紀(jì)80年代發(fā)明以來，在很多醫(yī)院已得到廣泛應(yīng)用，并已成為除氣管導(dǎo)管外最重要的全身麻醉用通氣裝置[1]。而喉罩通氣罩囊內(nèi)壓力過高和持續(xù)時間過長可顯著增加患者術(shù)后咽痛、吞咽困難和聲音嘶啞等咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率，直接降低患者的手術(shù)滿意度[2-3]。鹽酸丁卡因膠漿是一種半透明流動性膠漿劑，用于氣道表面麻醉時既有麻醉止痛作用，又能作為潤滑劑使用。筆者在全身麻醉插入喉罩時應(yīng)用鹽酸丁卡因膠漿，在降低心血管反應(yīng)、增加患者對喉罩的耐受方面取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級的擇期手術(shù)行全身麻醉的患者90例，其中男51例，女39例，年齡18～76歲，排除術(shù)前合并高血壓、心臟病和插管困難的患者，置入喉罩操作者均為熟練工作人員。患者術(shù)前均禁食8～10 h，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名長托寧)0.5 mg。將90例患者隨機均分為觀察組和對照組，兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

觀察組在一次性喉罩表面涂抹1支鹽酸丁卡因膠漿(商品名利寧凝膠，規(guī)格為5 g/支，西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司)，對照組未作相應(yīng)處理。兩組患者的麻醉誘導(dǎo)方法和術(shù)中維持方法一致，麻醉誘導(dǎo)均采用芬太尼0.002～0.005 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg;在明視下置入喉罩，喉罩置入后接微量泵靜脈輸注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，靜脈間斷注射羅庫溴銨，術(shù)中維持呼吸12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。

1.3 檢測指標(biāo)

采用無創(chuàng)多功能檢測儀檢測患者插入喉罩前后各時點的收縮壓、舒張壓和心率，觀察并記錄患者插入喉罩時是否有嗆咳、意識恢復(fù)、煩躁、屏氣，擠壓氣囊時是否有煩躁、屏氣，是否需使用降壓藥烏拉地爾，拔完喉罩是否有咳嗽，以及拔完喉罩后心血管恢復(fù)至基礎(chǔ)值需要的時間。拔喉罩后喉部不適評分參照氣管插管拔管后不適評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，即Ⅰ:0～2分，無不適，發(fā)音清晰;Ⅱ:3～4分，輕度不適，發(fā)音尚可;Ⅲ:5～6分，有輕度異物感或疼痛，發(fā)音困難;Ⅳ:7～8分，異物感或疼痛明顯，發(fā)音明顯困難，不愿回答問題;Ⅴ:9～10分，異物感或疼痛劇烈，不能發(fā)聲。術(shù)后第2天咽喉部仍有異物感或疼痛明顯，發(fā)音明顯困難者，需要接受霧化吸入治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對 t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

插入喉罩前和插入喉罩時以及拔喉罩前后，兩組患者的血壓和心率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);插入喉罩后5 min，對照組血壓和心率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者插入喉罩前后各時點血壓和心率的變化情況見表1。兩組患者在插入喉罩時均無嗆咳;擠壓氣囊時觀察組僅3例患者出現(xiàn)煩躁，對照組有20例出現(xiàn)煩躁、16例出現(xiàn)屏氣，6例接受烏拉地爾治療，15例出現(xiàn)不同程度的咳嗽;術(shù)后回訪，觀察組患者對置入喉罩時操作無不良記憶，對照組有5例出現(xiàn)記憶;拔喉罩后心血管恢復(fù)至基礎(chǔ)值時間，觀察組為2 min，對照組為8 min。兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。由表2可見，兩組患者術(shù)后喉部不適情況也有顯著性差異(P＜0.05)，觀察組無術(shù)后喉部不適評分為Ⅳ和Ⅴ以及需霧化吸入治療的患者，表明丁卡因膠漿的使用可以大大降低患者的術(shù)后喉部不適以及需要霧化治療的發(fā)生率。

表1 兩組患者插入喉罩前后各時點心血管反應(yīng)情況(±s)

表1 兩組患者插入喉罩前后各時點心血管反應(yīng)情況(±s)

注:與對照組比較，＊P＜0.05。

檢測指標(biāo) 插入喉罩前 插入喉罩時 插入喉罩后5 min 拔喉罩時 拔喉罩后收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)觀察組118.57±12.48 68.83±8.10 78.70±12.10對照組117.21±14.31 63.75±9.40 77.05±9.92觀察組110.17±12.30 65.87±11.33 80.21±12.52對照組115.75±19.12 66.80±15.68 74.25±12.23觀察組108.74±9.82＊60.87±3.67＊71.78±7.54＊對照組140.23±11.20 74.25±10.85 97.78±10.09觀察組120.72±8.92 72.83±8.92 88.30±4.19對照組129.12±13.12 72.95±10.36 77.30±7.95觀察組125.73±7.29 75.56±3.62 94.25±5.12對照組138.33±12.12 87.95±9.70 96.10±10.29

表2 兩組患者拔喉罩后喉部不適情況比較[例(%)]

3 討論

在行喉罩全身麻醉時，當(dāng)喉罩套囊內(nèi)壓高于咽喉部黏膜平均毛細血管灌注壓并持續(xù)一定時間后，可引起局部黏膜和黏膜下組織缺血損傷，從而導(dǎo)致咽喉痛、聲嘶、吞咽困難等術(shù)后并發(fā)癥。而喉罩套囊內(nèi)壓的過度升高還可能壓迫毗鄰神經(jīng)引起損傷，如舌神經(jīng)損傷通常表現(xiàn)為舌前味覺和感覺喪失，舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)為吞咽困難，喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞。鹽酸丁卡因膠漿為局部潤滑麻醉鎮(zhèn)痛藥，內(nèi)含1%鹽酸丁卡因和適量的殺菌劑、潤滑劑，經(jīng)腔道黏膜或皮下吸收產(chǎn)生腔道或體表局部麻醉作用，應(yīng)用范圍較廣，使用方便，每支5 g，一般人用1支就可起效，既避免了交叉感染，又便于掌握劑量，用量低于中毒劑量(6 g);由于含潤滑劑，可使器械順利插入，轉(zhuǎn)動自如，且視野清晰。全身麻醉誘導(dǎo)置入喉罩極易引起心血管的不良反應(yīng)，普遍認為膠質(zhì)導(dǎo)管刺激咽喉部位，反射性興奮交感和腎上腺系統(tǒng)，致心動過速、血壓增高、心肌耗氧量增加，誘發(fā)和加重心肌缺血，甚至腦血管意外[5]。膠質(zhì)導(dǎo)管極易損傷咽喉部，輕者訴咽部異物感、疼痛感，或引起咳嗽，重者致切口破裂，甚至咯血痰、肺炎以及聲帶腫脹導(dǎo)致呼吸道梗阻。而喉罩四周接觸的

都是黏膜，時間長了易對黏膜造成損傷。鹽酸丁卡因膠漿涂抹于喉罩表面后經(jīng)腔道黏膜吸收，引起腔道局部麻醉[6]，并對腔道起潤滑或濕潤的作用，從而對氣道產(chǎn)生保護作用。本研究中，插入喉罩即刻觀察組和對照組心率、血壓無顯著差異，這可能是無創(chuàng)血壓監(jiān)測時間滯后所致;但在插入喉罩后5 min有顯著差異，其余各時點變化也無差異。在氣管耐受方面，兩組插入喉罩時均無嗆咳;意識恢復(fù)后擠壓氣囊時，觀察組發(fā)生煩躁3例，無屏氣者，對照組發(fā)生煩躁20例，屏氣16例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而且觀察組無使用烏拉地爾的患者，血液動力學(xué)較快恢復(fù)穩(wěn)定，術(shù)后未出現(xiàn)咳嗽，與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。鹽酸丁卡因膠漿為水溶劑，其直接潤滑作用也可減輕喉罩對氣管黏膜的機械損傷，大大降低喉部不適，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在使用喉罩全身麻醉中，于喉罩表面涂抹鹽酸丁卡因膠漿能夠提供更平穩(wěn)的血液動力學(xué)效應(yīng)和更短的麻醉恢復(fù)時間，使全身麻醉更能順利、安全地進行，保障患者平穩(wěn)渡過手術(shù)期，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

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