宿亞敏

(河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071051)

表面麻醉下清醒氣管插管是預(yù)計有氣道困難者預(yù)防全身麻醉時嘔吐和誤吸的一種公認安全有效的方法，但插管中和插管后劇烈的嗆咳反應(yīng)對患者的循環(huán)干擾較大。瑞芬太尼是新一代阿片類麻醉藥，具有起效快、作用時間短、可控性強的優(yōu)點，適合靶控輸注[1]。瑞芬太尼用于清醒插管的研究國內(nèi)外尚少見報道，筆者觀察了其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇30例擬行全身麻醉的成年患者，其中男18例，女12例;年齡 25～49 歲，平均(28.3±10.8)歲;體重 47～69 kg，平均(53.0±16.5)kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;均無嚴重心肺并發(fā)癥、阿片類藥物過敏史和內(nèi)分泌疾病，未長期服用阿片或安定類藥物。

1.2 麻醉方法

采用Agilent病人監(jiān)護系統(tǒng)麻醉V24C型電腦多功能監(jiān)測儀，每60 s采集、存儲1次數(shù)據(jù)，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。患者進入手術(shù)室后，矚其閉目，靜息10 min，記錄收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、平均動脈壓，以此作為基礎(chǔ)值。及時記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)時、氣管插管即刻、插管后1 min和2 min的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度以及插管時對應(yīng)的血漿靶質(zhì)量濃度和副作用。采用廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)的雙通道TCI-Ⅳ型注射泵(內(nèi)設(shè)Minto藥代動力學(xué)參數(shù))，在患者前臂開放靜脈，予氟哌利多5 mg和瑞芬太尼靶控輸注。用法是瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號為090507)1 mg用生理鹽水稀釋至50 mL，即20 μg/mL，鍵入患者年齡、體重和性別，以血漿室為靶控目標、血漿靶控質(zhì)量濃度為1.6 ng/mL開始輸注。用2%利多卡因充分表面麻醉，予舌根、硬腭、口咽噴霧，每隔2～3 min噴射1次，可重復(fù)2～3次，然后以喉鏡插入顯露會厭，并于會厭背面和腹面各噴射2～3次。同時予環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因2 mL。表面麻醉完成后，經(jīng)口氣管插管，如患者有嗆咳、體動則暫停插管，瑞芬太尼以0.2 ng/mL遞增直至達到插管1分，新的靶控血藥質(zhì)量濃度在舊靶控血藥質(zhì)量濃度與效應(yīng)室瑞芬太尼達平衡后3 min遞增，并維持這一深度。插管開始至插管后2 min內(nèi)，收縮壓高于基礎(chǔ)值15 mm Hg或心率大于100次/min即為插管反應(yīng)。插管評分為1分表示插管順利，2分表示插管成功，患者有嗆咳等體動;3分表示插管較困難，患者體動明顯。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均進行了充分的表面麻醉和靶控輸注，并獲得滿意的插管條件。本研究中，理想的瑞芬太尼靶控血藥質(zhì)量濃度為2.0～2.4 ng/mL，此時患者意識清楚。予氟哌利多5 mg和瑞芬太尼靶控輸注慢誘導(dǎo)后，所有患者血壓和心率均下降，誘導(dǎo)最低值較基礎(chǔ)值有顯著差異(P＜0.05);氣管插管即刻、插管后1 min和2 min，患者血壓和心率有所上升，與基礎(chǔ)值無顯著差異;血氧飽和度在誘導(dǎo)前后沒有顯著變化(表1)。所有患者均未見插管反應(yīng)，未見嘔吐、肌僵等副作用。

表1 瑞芬太尼2.0～2.4 ng/mL麻醉誘導(dǎo)和插管時各監(jiān)測指標變化情況(n=30，±s)

表1 瑞芬太尼2.0～2.4 ng/mL麻醉誘導(dǎo)和插管時各監(jiān)測指標變化情況(n=30，±s)

注:與基礎(chǔ)值比較，＊P＜0.05。

監(jiān)測指標收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)血氧飽和度(%)基礎(chǔ)值129.1±11.5 70.5±13.4 70.2±10.1 76.4±10.2 98.4±0.7誘導(dǎo)最低值103.7±10.6＊58.6±11.3＊60.1±12.5＊68.5±12.1＊97.5±0.6插管即刻125.9±22.1 68.4±11.6 70.5±10.2 75.0±15.6 98.4±0.7插管后1 min 112.6±13.6 58.8±10.5 69.5±11.2 69.9±13.6 97.5±0.5插管后2 min 110.0±10.8 59.6±9.4 67.1±11.2 67.8±15.2 98.9±0.9

3 討論

對于已知的困難插管、急診飽胃患者，清醒氣管插管是常用的方法。然而，口、咽、喉、氣管神經(jīng)分布豐富，用喉鏡顯露聲門，再插入氣管導(dǎo)管，一方面會使清醒患者產(chǎn)生痛苦、惡心、嘔吐、劇烈咳嗽，甚至引起支氣管痙攣，另一方面會引起血壓升高、心率改變，甚至腦出血、心肌缺血或心跳驟停等嚴重反應(yīng)，故清醒插管用于高血壓、心臟病或循環(huán)功能不穩(wěn)定的急診患者仍有顧慮。如何有效抑制清醒插管所致心血管副反應(yīng)，減輕患者痛苦，一直是臨床麻醉努力解決的難題。插管反應(yīng)是反射性交感腎上腺系統(tǒng)興奮所致，以喉鏡使用30～40 s時最為劇烈，持續(xù)3～5 min[2]。張衛(wèi)等[3]研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定誘導(dǎo)老年患者氣管插管時，部分患者發(fā)生了軀體肌僵，而本研究中以氟哌利多5 mg和瑞芬太尼靶控輸注行清醒氣管插管，有效控制了插管反應(yīng)，無一例患者發(fā)生肌僵。靶控輸注是靜脈給藥方法的重要改進[4-5]，以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標藥物血漿或效應(yīng)室濃度來控制麻醉深度，使靜脈麻醉的調(diào)節(jié)更為方便精確。靶控輸注在誘導(dǎo)過程中能夠保持相對穩(wěn)定的血漿藥物濃度，故達到并維持理想的麻醉深度，從而有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。新合成的阿片類藥鹽酸瑞芬太尼因結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵而容易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝降解，具有起效快、清醒快、持續(xù)輸注半衰期短和長時間輸注無蓄積的特點，非常適合靶控輸注。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合應(yīng)用氟哌利多，同時給予充分的表面麻醉，理想的清醒插管時所需瑞芬太尼靶控血藥質(zhì)量濃度為2.0～2.4 ng/mL。在此階段，患者意識清醒，鎮(zhèn)痛滿意，且能張口配合氣管插管，血氧飽和度無明顯改變。誘導(dǎo)時血壓的最低值與基礎(chǔ)值有顯著差異，但插管后很快恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無嗆咳、體動、心血管副反應(yīng)等。可見，瑞芬太尼靶控輸注用于清醒氣管插管值得臨床推廣。

[1]王文娟，丁正年，謝 紅，等.雷米芬太尼對老年患者氣管插管心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(6):471-473.

[2]張國樓.全麻插管期心血管副反應(yīng)的防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(12):673.

[3]張 衛(wèi)，王中玉，慶淑梅，等.不同速率輸注瑞芬太尼對老年患者氣管插管反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(2):114-117.

[4]Gepts E.Pharmacokinetic concepts for TCI anaesthesia[J].Anaesthesia，1998，53(S1):4-12.

[5]Miller RD，Eriksson LI，F(xiàn)leisher LA，et al.Miller's anesthesia[M].5th edition.New York:Churchill Livingstone，2001:377-411.