蔣蘋 許紅 王中彌 申彥杰 彭小薇 馮子豪

子宮良性腫瘤是常見的婦女生殖系統(tǒng)腫瘤，且發(fā)病率逐年增加。全子宮切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)是治療子宮良性疾病方法，全子宮切除術(shù)可分為筋膜外和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。子宮次全切除術(shù)存在著發(fā)生宮頸殘端癌的可能，全子宮切除術(shù)后生活質(zhì)量下降［1］。隨著生活水平的為提高，患者對術(shù)后生活質(zhì)量的要求也逐漸提高。為此，本研究采用回顧性研究的方法，比較筋膜外和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)在手術(shù)時間、出血量及術(shù)后排氣、術(shù)后病率、陰道殘端愈合情況、慢性腹痛、性生活的影響，為臨床醫(yī)生選擇子宮切除的術(shù)式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我院2008年6月至2010年6月因子宮良性病變行全子宮切除術(shù)的患者152例，其中研究組為筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)76例，對照組為筋膜外子宮切除術(shù)76例。研究組中子宮肌瘤51例，子宮腺病14例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病10例，功能失調(diào)性子宮出血1例，其中12例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位，5例合并糖尿病，7例合并高血壓。對照組中子宮肌瘤55例，子宮腺肌病13例，子宮肌瘤合并子宮腺肌瘤7例，功能失調(diào)性子宮出血1例，其中10例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位，7例合并糖尿病，10例合并高血壓，一例合并甲狀腺功能亢進(jìn)。兩組病例完善心、肝、腎、肺的檢查，無手術(shù)禁忌證，行電子陰道鏡檢查、宮頸涂片或TCT排除宮頸病變。兩組病例的年齡、體重、文化程度、孕產(chǎn)次、手術(shù)適應(yīng)證、子宮大小等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)子宮切除術(shù)，麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉和腰麻，或連續(xù)硬膜外麻醉。

手術(shù)方法:切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹膜，放置開腹器后用兩塊濕紗墊排墊腸管和大網(wǎng)膜。常規(guī)處理兩側(cè)圓韌帶、附件，剪開闊韌帶前、后葉及膀胱腹膜返折，稍下推膀胱后將子宮動脈上行支切斷結(jié)扎。在該切緣水平稍下處做一環(huán)形切口，深約3～5 mm，向上牽拉子宮，鈍銳結(jié)合分離宮頸筋膜達(dá)宮頸陰道部，沿陰道穹窿環(huán)形切除子宮，常規(guī)消毒后用0號可吸收合成線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端及宮頸筋膜。盆腹膜用4號絲線連續(xù)縫合包埋各殘端，依次關(guān)腹。對照組全部采用常規(guī)方法切除子宮［2］。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo) 回顧分析病歷，計算平均手術(shù)時間、出血量、通氣時間、術(shù)后病率、陰道殘端愈合情況、慢性腹痛、性生活情況。手術(shù)時間計算:從切皮至關(guān)腹結(jié)束;出血量計算:吸出血量加浸潤紗布量;術(shù)后病率:凡手術(shù)24 h后，連續(xù)2次相隔4 h測體溫超過38℃者;術(shù)后3～6個月隨訪、調(diào)查記錄慢性腹痛、性生活情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例在手術(shù)時間、出血量、通氣時間、住院時間、術(shù)后病率、陰道殘端感染、慢性盆腔疼痛有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后性生活不滿意有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(詳見表1、表2)

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、通氣時間、術(shù)后病率比較

表2 兩組患者陰道殘端愈合情況，慢性盆腔疼痛、性生活比較

3 討論

筋膜內(nèi)、筋膜外全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)是治療子宮良性疾病的方法。次全子宮切除術(shù)保留宮頸，存在著發(fā)生宮頸殘端癌的可能，子宮次全切除術(shù)后發(fā)生宮頸殘端癌的比例差異很大，為0.4% ～23%，Pricop等(1999)報告為12%(16/133)［3］。馮煒煒等［4］認(rèn)為對40 歲以上需切除子宮的多發(fā)性子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥者以全子宮切除為佳。筋膜外子宮切除術(shù)，切斷了子宮主韌帶、子宮骶骨韌帶，削弱組織支持力和破壞陰道完整性造成陰道縮短，影響生活質(zhì)量，給患者術(shù)后心理及生活上帶來不良影響［1］。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)保留子宮主韌帶，子宮骶骨韌帶，配合盆底的肌肉構(gòu)成了堅固的盆底，維護(hù)了盆底支撐結(jié)構(gòu)，使其他臟器保持在正常位置。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，膀胱不需廣泛剝離并且由于是宮頸筋膜內(nèi)手術(shù)，輸尿管由于宮頸筋膜的覆蓋保護(hù)而免于受損，提高了手術(shù)的安全性。同時減少腸管的損傷，特別是對于炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位的患者。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)切除了易發(fā)生癌變的鱗狀、柱狀上皮交界區(qū)，減少發(fā)生宮頸殘端癌的風(fēng)險。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)彌補(bǔ)了全子宮切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)的不足。同時筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)避免損傷Fran K enhauser神經(jīng)叢，有利于保持膀胱直腸的正常功能。

該研究回顧分析筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)和筋膜外全子宮切除術(shù)在平均手術(shù)時間、出血量、通氣時間、術(shù)后病率、陰道殘端愈合情況、慢性腹痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，性生活情況有顯著性差異(P＜0.05)。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)是一種安全的手術(shù)［5］，筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)可作為子宮良性疾病的手術(shù)方式，并可能提高術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究認(rèn)為筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)和筋膜外全子宮切除術(shù)都可作為子宮良性疾病的治療方法，與筋膜外全子宮切除相比，筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)可能提高術(shù)后的生活質(zhì)量，值得廣泛開展。由于該手術(shù)在筋膜內(nèi)進(jìn)行子宮切除術(shù)，可能殘留腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥，對于遠(yuǎn)期情況有待于進(jìn)一步的研究。

［1］周爭立，徐琳，單朝平，等.心理干預(yù)改善45歲以下子宮全切除患者的生活質(zhì)量研究.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2003，4(6):416-420.

［2］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2005:140-155.

［3］Pricop M，Cocos M，Aursulesei D，et al.Cancer of the cervical stump.Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi，1999，103(1-2):161-162.

［4］馮煒煒，曹斌融.殘端宮頸切除術(shù)40例臨床分析.上海醫(yī)學(xué)，2001，24(9):551-554.

［5］Conde-Agudelo A.Intrafascial abdominal hysterectomy outcomes and complications of 867 operations.Int J Gynaecol Obstet，2000，68(3):233-239.