李波

中國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，全世界每年死于食管癌約30萬(wàn)人，食管癌死亡占全國(guó)惡性腫瘤死亡率的21.8%，僅次于胃癌，居第二位［1］。食管癌目前最有效的治療手段仍為手術(shù)根治性切除，然而遠(yuǎn)期效果并不理想。淋巴道轉(zhuǎn)移是食管癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。淋巴結(jié)狀態(tài)是影響患者術(shù)后的生存情況的最重要預(yù)后因素，淋巴結(jié)切除的范圍對(duì)手術(shù)食管癌存在著爭(zhēng)議，三野清掃可提高食管癌分期的準(zhǔn)確性、局部控制率及患者長(zhǎng)期生存率哺，但該術(shù)式有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。為了探討食管癌三野淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用，我們對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來(lái)自2004年1月至2010年1月收治的食管癌168例。其中男108例，女60例。胸上段38例，胸中段64例，胸下段66例;腫瘤長(zhǎng)度3～11 cm，平均5.8 cm。組織分化程度:高分化35例，中分化83例，低分化50例。腫瘤浸潤(rùn)深度T1期18例，T2期50例，T3期74例，T4期26例。

1.2 方法

1.2.1 分組 所有病例進(jìn)行頸部B超檢查，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥1 cm，短徑長(zhǎng)徑＞0.5的患者行三野淋巴結(jié)清掃，為三野淋巴結(jié)清掃組79例，余行二野淋巴結(jié)清掃，為二野淋巴結(jié)清掃組89例。

1.2.2 手術(shù)方法 右進(jìn)胸后外側(cè)切口完成胸段食管切除，全縱隔淋巴結(jié)清掃。轉(zhuǎn)換體位，同時(shí)經(jīng)上腹正中切口清掃胃周淋巴結(jié)并游離胃，經(jīng)下頸部衣領(lǐng)狀切口清掃雙側(cè)鎖骨上、氣管-食管溝淋巴結(jié);最后經(jīng)食管床上提胃至頸部行胃-食管頸部吻合。

三野清掃淋巴結(jié)范圍:頸部(左右鎖骨上、左右氣管食管溝、左右頸內(nèi)靜脈旁);胸部(上中下段食管旁、雙側(cè)肺門(mén)、主肺動(dòng)脈窗);腹部(賁門(mén)、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈)。二野清掃淋巴結(jié)范圍:常規(guī)行胸腹淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察兩組病例近期并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 對(duì)兩組并病例進(jìn)行近期并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、圍術(shù)期病死率)，并進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況(例，%)

2.2 淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況 對(duì)兩組病例進(jìn)行隨診時(shí)間為1～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間24個(gè)月，對(duì)兩組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況(n，%)

3 討論

食管癌術(shù)后的主要死亡原因?yàn)閺?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的主要方式包括淋巴復(fù)發(fā)、血行轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)淋巴道轉(zhuǎn)移是食管癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式［2］。淋巴結(jié)狀態(tài)是影響患者術(shù)后的生存情況的最重要預(yù)后因素，有文獻(xiàn)認(rèn)為食管癌術(shù)后的復(fù)發(fā)方式與淋巴結(jié)切除程度有關(guān)。三野淋巴結(jié)清掃術(shù)歷史已有二十余年，在日本已廣泛實(shí)施;三野淋巴結(jié)清掃的初、中期結(jié)果顯示三野淋巴結(jié)清掃可能會(huì)提高部分患者的遠(yuǎn)期生存率，但三野淋巴結(jié)清掃也增加了手術(shù)的并發(fā)癥。

食管癌患者的淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較早且常呈跳躍性［3］，因食管黏膜下層有豐富的網(wǎng)狀淋巴管，存在沿食管走向的縱向淋巴回流和穿透管壁引向食管旁淋巴結(jié)的橫向回流，隆凸以上胸上段食管淋巴回流主要引向上縱隔和頸部，而隆凸以下胸中、下段食管淋巴回流則主要引向下縱隔及上腹部。胸上段食管癌主要上行轉(zhuǎn)移至頸段食管旁、頸深、鎖骨上及上縱隔淋巴結(jié)，極少數(shù)跳躍轉(zhuǎn)移至腹腔的胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁組淋巴結(jié)。胸中段食管癌有上行至上縱隔淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)及下行至下縱隔淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)的雙向轉(zhuǎn)移趨勢(shì)，上行轉(zhuǎn)移主要為右下氣管旁、肺門(mén)、隆突下淋巴結(jié)，下行轉(zhuǎn)移則主要位于賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁組淋巴結(jié)。胸下段食管癌以下縱隔、腹腔下行轉(zhuǎn)移為主，腹腔主要轉(zhuǎn)移至賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

三野淋巴結(jié)清掃能有效地控制局部復(fù)發(fā)率，尤其是發(fā)現(xiàn)術(shù)前臨床上未發(fā)現(xiàn)的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)［4］。但明顯增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺。目前隨著手術(shù)技巧的提高，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較前已明顯下降，但仍較其他術(shù)式為高。喉返神經(jīng)的損傷后所造成的吞咽活動(dòng)異常及聲門(mén)關(guān)閉障礙極易導(dǎo)致反復(fù)的吸入和肺部感染，甚至引起窒息，其引起的聲音嘶啞對(duì)生活質(zhì)量也很有影響。另外由于喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致患者不能有效排痰，使咳嗽無(wú)效而頻繁。

由于三野淋巴結(jié)清掃術(shù)涉及清掃范圍較廣、創(chuàng)傷較大、解剖要求精細(xì)。尤其胸內(nèi)喉返神經(jīng)周?chē)i部喉返神經(jīng)周?chē)醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)及靜脈角周?chē)馨颓鍜?，還有胃左、腹腔動(dòng)脈千周?chē)馨徒Y(jié)骨骼化系統(tǒng)廓清要求術(shù)者必須要有系統(tǒng)的解剖操作技巧及嫻熟的解剖知識(shí)，以頸部超聲為指導(dǎo)的選擇性三野淋巴結(jié)清掃可以避免無(wú)必要的喉返神經(jīng)損傷［5］。術(shù)中在清掃該處淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意少用電刀、氬氣刀，以及多使用剪刀行銳性解剖以防止熱損傷也是防止喉返神經(jīng)損傷的重要因素。通過(guò)兩組病例觀察，食管癌三野淋巴結(jié)清掃能夠顯著的降低頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)可以延長(zhǎng)患者生命，改善患者生活質(zhì)量，術(shù)中應(yīng)解剖知識(shí)全面、嚴(yán)格操作技巧減少并發(fā)癥發(fā)生。

［1］吳君旭，劉波.胸段食管癌行頸胸腹三區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床應(yīng)用.中國(guó)臨床保健雜志，2006，9(4):338-339.

［2］柳碩巖，佘志廉.胸段食管癌行頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床研究.福建醫(yī)藥雜志，2005，27(6):38-40.

［3］吳君旭，于在誠(chéng).胸段食管癌喉返神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)清掃的臨床意義.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，41(6):713-714.

［4］林榮民.食管癌三野根治術(shù)4l例臨床分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(5):756-757.

［5］許賢榮，俞力超.三區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治療胸段食管癌臨床研究.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(6):44-46.