路 融 劉 瑛 董進(jìn)文

解放軍第五醫(yī)院放射科，寧夏銀川750004

肺動(dòng)脈栓塞是體靜脈和右心系統(tǒng)血栓脫落堵塞肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是臨床常見的發(fā)病率高、病死率高及誤診率高的重要心肺疾病[1]。及時(shí)診斷和治療是挽救患者生命的關(guān)鍵，肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影已被認(rèn)為是肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查方法，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖維蛋白溶解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，它的生成和增高反映了體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。臨床研究證明，多種疾病可見D-二聚體升高，血漿D-二聚體測(cè)定對(duì)肺栓塞癥的敏感性極高，超過90%[2]，而且分析快捷簡便，所以作為肺動(dòng)脈栓塞的初步篩選。本研究通過對(duì)34例肺栓塞患者血漿中D-二聚體水平與16排螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者的肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)改變，進(jìn)一步探討D-二聚體的高表達(dá)與肺動(dòng)脈栓塞影像學(xué)相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1 月～2010年8月肺栓塞患者34例，男24例，女10例；年齡33～80歲。34例患者均行血漿D-二聚體測(cè)定。常見癥狀為突發(fā)不明原因的氣短、勞力性呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸、焦慮、咳嗽、咳血、一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢浮腫、疼痛等。

1.2 方法

使用美國GE16排螺旋CT管電壓120 KV，管電流300 mA掃描圖像層厚5 mm，層間距5 mm，探測(cè)器使用0.5 mm×16 mm，矩陣512×512，縱隔窗30～50 Hu，肺窗窗位600～800 Hu窗寬1500～2000 Hu，患者臥位頭先進(jìn)，掃描范圍自肺尖到膈面水平。增強(qiáng)使用歐乃派克（300 mg/mL）增強(qiáng)劑，采取CT注射系統(tǒng)經(jīng)肘靜脈団注，造影劑總量80～100 mL，注射速率3.0～3.5 mL/s，開始注藥后16～20 s及60 s快速連續(xù)掃描，進(jìn)行圖像重建。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞的程度及范圍

34例患者中央肺動(dòng)脈受累18例，周圍肺動(dòng)脈12例，栓塞位于雙側(cè)11例，單側(cè)23例，其中右側(cè)14例，左側(cè)9例。出現(xiàn)肺梗死11例。

2.2 CT表現(xiàn)

①肺動(dòng)脈充盈缺損，其中肺動(dòng)脈完全阻塞者4例，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈全部或局部完全充盈缺損，受累血管無造影劑充盈。中心充盈缺損11例呈雙軌跡樣改變。偏心性充盈缺損16例，表現(xiàn)偏于官腔一側(cè)的充盈缺損，一側(cè)為造影劑充盈。附壁充盈缺損8例，表現(xiàn)充盈缺損緊貼血管壁。②表現(xiàn)肺外周楔形致密影6例。③胸腔積液11例。④局限性肺野透亮，肺紋理稀疏5例。見圖1～3。

2.3 D-二聚體水平測(cè)定

本組34例患者D-二聚體測(cè)量值＞500 μg/L 30例，表現(xiàn)為陽性。D-二聚體測(cè)量值在500～1 000 μg/L之間的患者18例，D-二聚體測(cè)量值在1 000～2000 μg/L之間的患者9例，2 000μg/L以上者3例。其中4例D-二聚體測(cè)量值＜500 μg/L，表現(xiàn)為陰性（D-二聚體正常值小于500 μg/L）。

圖1 CTPA軸位（A）和冠狀位（B）重建顯示：右側(cè)肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈段完全性充盈缺損

圖2 CTPA軸位顯示：右下肺動(dòng)脈段中央性充盈缺損，左下肺動(dòng)脈段分支完全性充盈缺損

圖3 CTPA軸位顯示：右下肺動(dòng) 脈亞段多支完全性及偏心性充盈缺 損，左下肺動(dòng)脈段分支完全性充盈缺損

3 討論

由于肺栓塞起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜和缺乏特異性，目前肺栓塞的漏診率和誤診率很高是造成猝死原因之一，死亡率達(dá)20%～30%[3]。近年來，隨著檢查手段的不斷完善和臨床的日益重視，PE患者越來越多，呈明顯上升趨勢(shì)，及時(shí)診斷及抗凝治療后死亡率可降至8%[4]，因此早期診斷尤為重要，很有必要對(duì)高危人群進(jìn)行檢查，以提高檢出率，降低死亡率。D-二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的小分子二聚體，它的生成或增高反映凝血和纖維蛋白的生成情況，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一，其正常人血漿中此種降解產(chǎn)物甚微，伴有血栓形成的許多疾病可導(dǎo)致D-二聚體的增高，因此D-二聚體反映出的特異性并不是在某種特定的具體疾病中的表現(xiàn)，目前認(rèn)為D-二聚體敏感性強(qiáng)，特異性差，目前普遍認(rèn)為D-二聚體陽性預(yù)測(cè)值（PPV）對(duì)肺栓塞無提示意義[5]，檢測(cè)數(shù)值的增高除見于肺栓塞，臨床上很多情況如病理性感染、外傷、手術(shù)、急性冠脈綜合征、心肌梗塞、下肢靜脈血栓、壞死、腫瘤、膿毒血癥、腎病、腦血管意外、肝硬化、病毒性肝炎、妊高癥，還可見于生理性因數(shù)口服避用藥、妊娠以及80歲以上人群甚至心理應(yīng)激等均可導(dǎo)致D-二聚體水平增高。然而陰性預(yù)測(cè)值（NPV）具有更高的準(zhǔn)確性，用于急性肺栓塞（PE）的排除診斷敏感性在90%以上。D-二聚體NPV用于急性肺栓塞（PTE）的排除診斷不僅提高了診斷效率而且降低了診斷費(fèi)用，因此，采取D-二聚體檢測(cè)作為肺栓塞的第1步篩選檢查已得到公認(rèn)，通過測(cè)定血漿中D-二聚體陰性或陽性程度，臨床可排除或高度提示有肺栓塞的可能性。本組34例肺動(dòng)脈栓塞的患者中有30例血漿中D-二聚體水平均超出正常值。即使D-二聚體陰性，如果臨床表現(xiàn)高度提示有肺栓塞的可能性，就要進(jìn)行螺旋CT肺動(dòng)脈造影，以進(jìn)一步明確診斷，盡可能避免漏診、誤診，減少患者的死亡率。本組患者中，有4例D-二聚體檢測(cè)為陰性（測(cè)量值＜500 μg/L），臨床高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞，行螺旋CT肺動(dòng)脈造影后，確診為肺動(dòng)脈栓塞。目前PE診斷重要依賴影像學(xué)檢查，影像學(xué)的檢查方法包括常規(guī)X線平片、同位素檢查掃描、超聲心動(dòng)圖、MIR/肺動(dòng)脈造影、MSCT等，其中前3者的敏感性和特異性極低，檢出率低；MRI檢查的時(shí)間長、速度慢；肺動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查，對(duì)于急性重癥患者無法實(shí)施，具有一定的并發(fā)癥和死亡率，血管的重疊使外周肺動(dòng)脈栓塞顯影受到限制，不同觀察者對(duì)亞肺段肺動(dòng)脈的診斷符合率約45%～60%；MSCT具有掃描速度快、薄層掃描、收集信息量大、便于重建后處理、圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，在日常工作中越來越多的被采用，并已成為PE的有效影像檢查方法，據(jù)報(bào)道MSCT診斷PE的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別是87.5%、95.45%、91.67%、89.36%、94.59%[6]。多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影作為新興的無創(chuàng)檢查技術(shù)，不僅有快速、準(zhǔn)確、安全及無創(chuàng)傷等多方面的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，能直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的直接征象，具有很高的特異性及敏感性，可以直接明確栓子是否存在，清楚地顯示栓子的部位、形態(tài)、大小、多少有無并發(fā)肺梗死，判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度及范圍與血管壁的關(guān)系，是一種極可靠的檢查方法[3]，明顯提高PE的診斷正確率，為臨床的治療方案提供很確實(shí)的依據(jù)[7-8]。臨床醫(yī)師能夠及時(shí)運(yùn)用D-二聚體檢測(cè)初步篩選手段并有效地結(jié)合多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影直接明確有或無肺動(dòng)脈栓塞，特別是對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞判定和明確診斷，第一時(shí)間采取正確治療方案及時(shí)挽救患者生命是非常重要的。隨著64層、320層螺旋CT的應(yīng)用，掃描速度明顯提高，已完全取代了創(chuàng)傷性血管造影診斷PE，在日常工作中成為診斷PE可靠又有效的影像檢查方法。

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