陳渝春 俸家富 李 兵

1.四川省綿陽市中心醫(yī)院藥劑科，四川綿陽621000；2.四川省綿陽市中心醫(yī)院檢驗科，四川綿陽621000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床學(xué)院，重慶400016

盡管在臨床有50多年廣泛使用的歷史，萬古霉素（vancomycin，Van）依然對多重耐藥革蘭陽性菌感染的治療占據(jù)主要作用[1]。但是，因其組織滲透力差，對深部細(xì)菌感染其抗菌活性相對較弱，若大劑量使用又可能引起肝毒、腎毒和（或）耳毒，尤其是在與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合使用的時候[2]。另外，Van治療窗窄，給臨床用藥帶來了很大的困難。因此，Van的臨床應(yīng)用要求極為嚴(yán)格，常需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM），以保證該藥治療的有效性和安全性[1]。

早期的Van給藥方案通常依據(jù)以血清肌酐（serum creatinine，SCr）作為腎功能指標(biāo)所繪制的劑量圖。然而，Tanaka A等[3]研究表明，用SCr得出的劑量圖不能準(zhǔn)確地預(yù)測Van谷濃度，特別是對老年人、營養(yǎng)不良者、臥床和（或）肥胖患者[4-5]。究其因可能是用SCr作腎功能標(biāo)記物會高估這些人群的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。大量的研究表明，在預(yù)告腎功能受損方面血清胱抑素C（cystatin C，CysC）優(yōu)于SCr；有學(xué)者通過薈萃分析（meta analysis）證實(shí)CysC對檢測腎小球濾過率（GFR）受損也明顯優(yōu)于SCr[4-5]；還有研究顯示CysC優(yōu)于SCr的藥物清除率指標(biāo)[3]。用血清cystatin C來推算Van劑量已有報道，然而，這些報道幾乎都是在證實(shí)血清CysC水平比血清肌酐濃度更能準(zhǔn)確估計Van劑量，卻并沒有告之如何進(jìn)行估計。也有作者通過CysC估算GFR后，間接估計Van劑量[9]。筆者通過測定血清CysC濃度探討耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染者用Van治療的安全有效劑量，現(xiàn)將其結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 受試對象

36名MRSA感染者，經(jīng)Van治療。男∶女=23∶13，年齡19～78歲，平均（58±13）歲。為避免臥床治療時間長而影響SCr水平，所有患者入院時間均小于14 d。剔除對象：DIC患者、多器官損傷患者以及血液透析患者。

1.2 治療方法

所有患者計劃用Van治療4 d及以上。用約10 mL注射用水將每瓶（0.5 g）鹽酸萬古霉素（穩(wěn)可信）溶解后，每瓶再用約100 mL的5%葡萄糖溶液稀釋，用微量輸液泵以1.5 h恒定輸注完成。每12小時1次。前2 d每天2.0 g，2 d后減為每天1.0 g。

1.3 樣品收集

用藥第2天后1～2 h采血，此時患者體內(nèi)Van已達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。血液樣本用VACUTEINER真空采血管（含分離膠和促凝劑，美國BD公司產(chǎn)品）抽取靜脈血液約5 mL，1 h后，2 h內(nèi)以每分鐘3000轉(zhuǎn)離心15 min分離血清2～3 mL，測定前置-80℃冰箱冰凍保存。收集包涵兩次集血點(diǎn)的24 h尿液樣本，按WHO要求，不添加防腐劑，于20～25℃貯存，24 h內(nèi)完成測定。

1.4 測定方法

血Van濃度用熒光偏振免疫分析法（FPIA）測定，用Viva-E型藥物濃度分析系統(tǒng)及配套試劑檢測(德國西門子)；胱抑素C用透射比濁法測定，儀器為7600-20全自動生化分析儀（日本日立），試劑由四川省邁克科技有限公司提供（四川邁克）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

用Bland-Altman法分析CLcr與eGFR之間的一致性（統(tǒng)計軟件為MedCalc12.0）。用Bayesina方法估算CLvan；用線性回歸評價各腎功能參數(shù)間的相關(guān)，以回歸方程、Spearman相關(guān)系數(shù)（R2）和圖例表示；用最小二乘法篩選最佳擬合曲線。未注明統(tǒng)計軟件的統(tǒng)計過程均由SPSS17.0軟件處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者基本信息及實(shí)驗室檢測結(jié)果以中位數(shù)（Me）、最小值（Min）、最大值（Max）、均值（M）和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）列于表1。

肌酐清除率（creatinine clearance rate，CLcr）通過血、尿肌酐測定結(jié)果計算得出，計算公式：

式中SCr和UCr分別代表血、尿肌酐濃度，單位為mol·L-1；V代表尿量，單位為mL；24×60為換算常數(shù)；BSA代表體表面積（body surface area）。

用血清CysC濃度估算腎小球濾過率（estimated GFR，eGFR），因所選用CysC試劑源自挪威Gentian公司，因此，借用Tidman等[6]擬合的eGFR估算公式：eGFR=77.239×CysC-1.2623。

用Bayesina方法以測得的Van濃度估計萬古霉素清除率（vancomycin clearance rate，CLvan），理論依據(jù)：CLvan＝消除常數(shù)×分布容積＝消除常數(shù)×（給藥量/穩(wěn)態(tài)濃度）。

相關(guān)分析顯示，eGFR和CLcr之間（R2=0.6751，P=0.000）有相關(guān)關(guān)系存在（見圖1-A），進(jìn)一步用Bland-Altman分析二者間的檢測一致性，統(tǒng)計處理得出95%一致界限為（-4.24，54.12），據(jù)此結(jié)果，只有2.78%（1/36）的點(diǎn)在95%一致性界線之外。Bland-Altman圖上可見只一個小黑點(diǎn)落在界限之外（圖2）。說明eGFR和CLcr檢測有較好的一致。再用相關(guān)分析分別分析eGFR和CLcr和CLvan之間的相關(guān)度，結(jié)果表明eGFR和CLvan之間存在相關(guān)關(guān)系（R2=0.853 3，P=0.000）。CLcr和CLvan之間存在相關(guān)關(guān)系（R2=0.742 3，P=0.000）（見圖 2）。因為eGFR由CysC計算得出，所以，筆者能以CysC結(jié)果估算CLvan值，經(jīng)多種曲線擬合，以最小二乘法篩選得到以下最佳擬合曲線（R2=0.906 3，P=0.000。注：曲線擬合方法和篩選過程省略）：

再根據(jù)Van的藥代動力學(xué)理論，CLvan可由下列公式計算得到：

將②③公式合并，筆者即可得出以CysC估計Van的每日劑量公式：

式中CysC和Css（期望達(dá)到的穩(wěn)態(tài)濃度）的單位為mg·L-1，60/1 000是將CLvan單位由ml·min-1(mL/min)轉(zhuǎn)化為L·h-1（L/h）的換算系數(shù)。

由公式④，筆者只要測知患者CysC濃度即可通過計算機(jī)或圖列很方便的得出Van的每日用量，如筆者以目標(biāo)濃度 15 g·mL-1、20 g·mL-1和 25 g·mL-1，得 出 每 日 Van劑量圖（圖3），通過此圖筆者能很方便的查出某CysC濃度下要達(dá)到15 g·mL-1、20 g·mL-1或 25 g·mL-1目標(biāo)濃度的每日Van劑量。

圖1 CLcr與eGFR之Bland-Altman分析

表1 受試者基本信息及實(shí)驗室檢測結(jié)果

圖2 腎功能標(biāo)記物與清除率的相關(guān)分析

圖3 Van每日劑量估算

3 討論

由于Van主要通過腎小球濾過消除，因此其早期用藥方案多依賴于患者的腎功能狀況。眾所周知，指示腎功能狀況好壞程度最敏感的指標(biāo)是GFR?？墒?，在臨床工作中，GFR測定難度極大，常常借SCr水平通過c-aGFR等式[8]（國外則用Cockroft-Gault或MDRD等式）計算出CLcr，用以間接反應(yīng)患者的GFR水平。很多研究表明，這類計算等式對一些患者可能會過高估計其GFR，尤其對哪些GFR嚴(yán)重降低的腎病患者顯得更明顯[3-4]。由此可以推斷，如果以SCr得出的eGFR值來制定Van的用藥方案，其劑量就有可能過高，從而有可能加重患者肝、腎等器官功能負(fù)擔(dān)甚至導(dǎo)致?lián)p害。因此，臨床醫(yī)生需要一個更加精確的GFR指標(biāo)來指導(dǎo)臨床制定Van的用藥方案。近年的研究表明，血清CysC是一處較理想的內(nèi)源性GFR標(biāo)記物，其臨床應(yīng)用和診斷可靠性被許多研究所認(rèn)同[4]。因此，筆者對血清CysC水平是否可為Van的臨床使用提供個體化用藥進(jìn)行了評價，經(jīng)曲線方程擬合后，再以最小二乘法篩選出最佳估算等式，最后以圖例的方式顯示出Van的每日劑量。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然eGFR（由血清SysC水平估算）和CLcr與CLvan均呈明顯相關(guān)，但eGFR與CLvan的相關(guān)性明顯高過CLcr與CLvan的相關(guān)性。加之CLcr測定的基礎(chǔ)值SCr和UCr不僅影響因素多，而且麻煩、即時性差，所以用SysC估算CLvan或IR顯得更為真實(shí)可靠。

不置可否，eGFR與CLcr有著很好的相關(guān)性，所以很多時候臨床上用CLcr來替代eGFR或GFR，以評估患者的腎臟功能。本研究筆者通過Bland-Altman分析，用新的手段再次證明了eGFR與CLcr之間的高度一致性。因此，筆者通過eGFR換算CLvan有著很好的理論依據(jù)。又因為eGFR由CysC估算得出，所以可以直接用CysC來估算CLvan。較之CLcr相比，用CysC估算CLvan要方便得多，因為不需要考慮患者的年齡、種族、肌量、性別、營養(yǎng)狀況和合并癥等因素，也省略了留取定時尿標(biāo)本的麻煩。Bland-Altman分析顯示。圖1上有一點(diǎn)落在界定限之外，查該患者的原料數(shù)據(jù)記錄：CysC=0.92 mg·L-1，SCr=105.77 mol·L-1，eGFR=85.81 mL·min-1，CLcr=125.82 mL·min-1，對這組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，筆者推測很大可能是患者自身的某種原因?qū)е赂吖懒薈Lcr。由此可見，用CysC估計CLvan比CLcr更具可靠性。

通常情況下，臨床選用Van作為抗菌藥物時，患者多已處于多重耐藥狀態(tài)。因此，藥物濃度低時，起不到抗菌治療效果，加之Van的組織滲透性本身就低。與此相反，當(dāng)血藥濃度超過機(jī)體可承受極限時，又將不可避免的引發(fā)藥物中毒。Ingram[9]研究表明，當(dāng)Van穩(wěn)態(tài)血藥濃度≥28 g·mL-1時，發(fā)生腎毒的風(fēng)險將增加21倍，有71%以上患者會發(fā)生腎毒。因此，如何通過TDM結(jié)果推算其腎清除率，這對探索安全而有效的Van治療藥物濃度極為重要。

無論是在臨床，還是文獻(xiàn)報道，Van治療高M(jìn)IC之MRSA菌珠感染者的失敗率越來越高[10]。由于Van是時間依賴抗生素，在維持足夠藥物濃度的同時，還必須在血液中有足夠的穩(wěn)定時間以提高萬古霉素對這類患者的抗菌效果，有作者建議應(yīng)盡快使被治療者血藥濃度達(dá)到并穩(wěn)定在15～20 mg·L-1范圍。但是，傳統(tǒng)地經(jīng)驗性給藥方式使絕大多數(shù)病例血藥濃度很難維持在這一濃度范圍。加之我國現(xiàn)有臨床藥學(xué)發(fā)展?fàn)顩r，很多醫(yī)院都未開展或難以開展Van的TDM。然而，自建立血清CysC水平的檢測以來，并經(jīng)FDA向全球推薦后[4]，血清CysC水平的檢測已廣泛在我國臨床實(shí)驗室開展，因此，用以估算患者CLvan方便、快速，而且價廉。

本研究通過對CysC、SCr和Van藥物濃度的測定及相關(guān)參數(shù)的估計，經(jīng)相關(guān)分析顯示，以CysC作基礎(chǔ)濃度，能很好的估算Van的每日用藥劑量，為制定安全、有效的Van個體化用藥提供了參考方案。

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