張煥長(zhǎng)，丁俊理，楊 擁，曾志勤，黃海軍

廣東省連州市人民醫(yī)院普外科，廣東連州 513404

腹股溝斜疝為小兒常見(jiàn)病，多數(shù)為易復(fù)性疝，少數(shù)為嵌頓性疝，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血壞死，甚至危及生命，臨床上一般需要手術(shù)治療。筆者在熟練掌握小橫切口治療單側(cè)腹股溝斜疝的基礎(chǔ)上應(yīng)用下腹正中小橫切口治療小兒雙側(cè)腹股溝斜疝，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

115例小兒雙側(cè)腹股溝斜疝病例，隨機(jī)分為三組：下腹正中小橫切口組（A組）42例、傳統(tǒng)斜切口組（B組）30例和腹腔鏡組（C組）43例，均為男性，年齡8個(gè)月～8歲，平均3.5歲；均為可復(fù)性疝，或疝短期嵌頓手法復(fù)位；病程1個(gè)月～8年，平均1.6年。均為擇期手術(shù)。排除先天畸形、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期咳嗽等情況。各組在年齡、疝囊大小、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 下腹正中小橫切口組 氯胺酮麻醉后患者取仰臥位，先以右手示指探查雙側(cè)腹股溝管外環(huán)，標(biāo)志其體表投影位置，兩點(diǎn)連線，于中點(diǎn)做一1.0～1.5 cm橫切口；切開(kāi)皮膚、皮下組織，用小拉鉤將切口拉向一側(cè)，到達(dá)外環(huán)處。血管鉗鈍性撐開(kāi)Scarpa筋膜，找到并提起精索；打開(kāi)提睪肌，在精索前內(nèi)側(cè)找到白色疝囊；中部橫斷，遠(yuǎn)端止血曠置，近端游離至頸部，高位結(jié)扎。創(chuàng)面止血后在陰囊牽拉睪丸，使其位于陰囊最低位。同樣方法處理對(duì)側(cè)。切口以可吸收線行皮下縫合。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 取雙側(cè)腹股溝斜切口，長(zhǎng)3 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，疝囊處理同小橫切口組；術(shù)畢可吸收線逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚切口。

1.2.3 腹腔鏡組 取臍窩下緣5 mm切口置入5 mm 30°腹腔鏡，取臍恥骨連線中點(diǎn)、左右腹直肌旁建立5 mm操作孔，在疝囊頸以帶線穿刺針穿刺，繞疝囊頸1周后出線，提起并擠壓陰囊以防疝囊內(nèi)殘余積氣積液，腹腔鏡下觀察無(wú)漏洞后收緊縫線打結(jié)。切口以可吸收線皮下縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1～2年，觀察各組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合等級(jí)、住院總費(fèi)用、陰囊腫脹、切口瘢痕增生、醫(yī)源性隱睪及疝復(fù)發(fā)等情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

切口愈合等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)陳孝平等[1]主編的《外科學(xué)》（第1版）。切口瘢痕增生程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，重度：瘢痕隆起、高出皮面；中度：與皮面相平，觸診有硬結(jié)；輕度：平軟，甚至不明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用PENS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合等級(jí)及住院總費(fèi)用等情況比較

見(jiàn)表1。由表1可知，手術(shù)時(shí)間、切口愈合等級(jí)方面小橫切口組與腹腔鏡組無(wú)明顯差異，均明顯優(yōu)于斜切口組。小橫切口組治療費(fèi)用明顯低于腹腔鏡組。

表1 三組患者手術(shù)情況及住院費(fèi)用比較（x±s）

2.2 三組患者術(shù)后陰囊腫脹、切口瘢痕增生、醫(yī)源性隱睪及疝復(fù)發(fā)等情況比較

見(jiàn)表2。由表2可知，在陰囊腫脹、切口瘢痕增生方面小橫切口組與腹腔鏡組無(wú)明顯差異，明顯優(yōu)于斜切口組。三組患者在醫(yī)源性隱睪及疝復(fù)發(fā)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（側(cè)）

3 討論

小兒腹股溝斜疝的形成主要是因?yàn)榕咛テ诓G丸下降過(guò)程中帶動(dòng)腹膜形成一鞘突，出生后鞘突未能及時(shí)閉鎖而形成疝囊[1]；并無(wú)腹股溝管薄弱因素，因此只要作單純的疝囊高位結(jié)扎就可以達(dá)到治療目的[2]。如患者年齡在3個(gè)月以上，疝自行愈合的可能性極小[3-4]，需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)一般采用腹股溝斜切口，切口長(zhǎng)（3～5 cm），陰囊腫脹發(fā)生率較高，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后切口瘢痕增生較明顯。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是新發(fā)展的微創(chuàng)術(shù)式[5]，效果良好，但費(fèi)用高、技術(shù)設(shè)備要求高，難以在基層醫(yī)院推廣。1990年張金哲[6]院士介紹了經(jīng)外環(huán)小切口治療小兒腹股溝疝的方法，該術(shù)式損傷小，簡(jiǎn)單、有效，切口美觀，現(xiàn)已在很多醫(yī)院推廣使用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式適合6～7歲以下小兒。本研究在熟練掌握小橫切口治療單側(cè)腹股溝斜疝的基礎(chǔ)上應(yīng)用下腹正中小橫切口治療小兒雙側(cè)腹股溝斜疝，同樣獲得了滿意效果。該術(shù)式的要點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)：

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

8歲以下小兒雙側(cè)腹股溝易復(fù)性斜疝；如為嵌頓疝，手法復(fù)位后同樣適用。

3.2 切口情況

先以示指探查雙側(cè)腹股溝管外環(huán)，標(biāo)志其體表投影位置，兩點(diǎn)連線，于中點(diǎn)做一1.0～1.5 cm橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，由于小兒皮膚彈性大，很容易用拉鉤將切口拉至外環(huán)處。Scarpa筋膜是淺筋膜的深層，較為堅(jiān)韌，術(shù)中在腹股溝外環(huán)處以血管鉗將其撐開(kāi)或剪開(kāi)后即可，而無(wú)需切開(kāi)腹外斜肌腱膜，手術(shù)層次較傳統(tǒng)術(shù)式少。切口均使用可吸收線皮下縫合，術(shù)后無(wú)需拆線。因切口小、位置隱蔽，且患者長(zhǎng)大后因陰毛的遮蓋，切口一般不易發(fā)覺(jué)，獲得良好的美容效果。

3.3 疝囊的處理

尋找疝囊是該術(shù)式要點(diǎn)之一，有時(shí)疝囊很難尋找。對(duì)于年輕男性，因?yàn)楦构蓽闲别摒弈椅挥诰鲀?nèi)，故首先尋找精索，將問(wèn)題簡(jiǎn)化。血管鉗提起精索時(shí)見(jiàn)睪丸牽拉上提，可以協(xié)助判斷是否為精索。找到精索后打開(kāi)提睪肌，在精索前內(nèi)側(cè)一般較容易找到白色疝囊。找到疝囊后于中部橫斷，遠(yuǎn)端曠置，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低精索血管損傷風(fēng)險(xiǎn)、降低術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率。多把血管鉗提起疝囊近端，術(shù)者左手示指伸入疝囊內(nèi)側(cè)、手握血管鉗，輕柔提起疝囊；右手示指纏繞濕紗布，多數(shù)情況下可以順利將疝囊外組織鈍性剝離，必要時(shí)可結(jié)合銳性分離。如發(fā)現(xiàn)疝囊有撕裂，可于裂口近端用一血管鉗橫行鉗夾整個(gè)疝囊，繼續(xù)游離；如撕裂達(dá)內(nèi)環(huán)處則需要縫合修補(bǔ)裂口。注意勿損傷輸精管及精索血管。創(chuàng)面止血后在陰囊牽拉睪丸，使其位于陰囊最低位，預(yù)防醫(yī)源性隱睪[7]。

3.4 術(shù)后處理

患者麻醉清醒后即可進(jìn)食，不使用抗生素。如切口敷料尿濕則及時(shí)更換敷料。住院3～5 d，如患者情況良好予以出院，門診或電話隨訪。

總之，采用下腹正中小橫切口治療小兒雙側(cè)腹股溝斜疝具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀、恢復(fù)快及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可以作為小兒腹股溝斜疝尤其是雙側(cè)腹股溝斜疝的首選術(shù)式。

[1]陳孝平,石應(yīng)康,段德生.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:189,524-525.

[2]葉明,周漢新.小兒腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:301-305.

[3]劉貴林.手術(shù)總?cè)?小兒外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:51.

[4]李蘭芝,張寶良,楊飛,等.經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝：附22例病例報(bào)告[J].中華外科雜志,1994,32(12):272.

[5]張良,楊健,張文元.微型腹腔鏡輔助下的提插式小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(20):157-158.

[6]張金哲.腹股溝疝的門診手術(shù)[J].中華小兒外科雜志,1990,11(1):50.

[7]高洪波,楊東東.醫(yī)源性隱睪的防治[J].山東醫(yī)藥,2006,46(9):82.