林吉祥， 傅東波， 徐潔， 黃宇棟， 項(xiàng)溢， 黃靜艷

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群［1］。隨著生活水平的提高和生活方式的改變，我國糖尿病的患病率明顯升高，從1996年的3.21%［2］迅速攀升至2008年的超過11%［3］；上海市民的糖尿病患病率已從30年前的1%升至2008年的10%。而伴隨著社會現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，此數(shù)值將不斷增加，糖尿病的防治工作迫在眉睫［4］。因此亟需一個有效的新型糖尿病的管理模式，國外有研究表明，“群組看病”的優(yōu)勢明顯［5］。因此，現(xiàn)結(jié)合該社區(qū)實(shí)際情況，我們創(chuàng)建了符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的“團(tuán)隊(duì)管理群組”的新型糖尿病管理模式［6］，并評價其有效性、可行性，從而探索出符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的、有效可行的社區(qū)糖尿病管理模式。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

隨機(jī)抽取上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)內(nèi)的8個居委會的確診糖尿病病人為研究對象。以居委會為單位，將自愿參加研究的205名病人隨機(jī)地分為干預(yù)組（接受群組看病模式）和對照組（接受常規(guī)的糖尿病管理），干預(yù)組、對照組各4個居委會，干預(yù)組111名病人，對照組為94人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為35～80歲的男性或女性；②有醫(yī)療記錄證實(shí)的糖尿病病人，也可同時患有其他慢性??；③必須是居住在社區(qū)的糖尿病病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神異常的病人；②同時患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過化療或放療者；③年齡＜35歲或＞80歲者；④存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者；⑤正在參加或近30天內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者；⑥伴有嚴(yán)重軀體功能損害的卒中病人（影響接受服務(wù)）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

基線調(diào)查包括：問卷調(diào)查（包括：體能鍛煉、耐力鍛煉、高脂飲食、吸煙、健康自評、健康擔(dān)憂、軀體功能、疾病對生活的影響、6個月內(nèi)看病次數(shù)、6個月內(nèi)住院次數(shù)等）；身體測量及糖化血紅蛋白檢測。

1.3 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月1次在社區(qū)以“小組圍坐式”實(shí)施群組看病，包括“群組健康教育”、“身體測量/病情監(jiān)測”、“趣味娛樂活動”、“一對一診療＋咨詢/答疑”4個模塊，每次持續(xù)約60～90min。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料的整理與統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)；定量指標(biāo)基線值（均數(shù)）的比較采用t檢驗(yàn)；各定量指標(biāo)（6個月、12個月各指標(biāo)的變化值）的比較采用協(xié)方差分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

比較干預(yù)組和對照組的一般情況（平均年齡、性別、民族、婚姻狀況、受教育程度和平均病程），在兩組之間除干預(yù)組的女性病員明顯較多外，其余各項(xiàng)指標(biāo)相仿，具有可比性。各項(xiàng)伴隨疾病或并發(fā)證（高血壓、心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變等），除高血壓病的比例干預(yù)組比對照組高出20%外，其余各項(xiàng)疾病的分布在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過基線調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對照組共205名患者，在兩組之間分布較平均，具有較好的可比性。見表1。

表1 干預(yù)組與對照組社會學(xué)及流行病學(xué)特征比較

2.2 干預(yù)6個月后各指標(biāo)變化比較

對干預(yù)組和對照組進(jìn)行與基線相同的問卷調(diào)查、身體測量及糖化血紅蛋白檢測，將獲得的資料采用協(xié)方差分析，消除年齡、性別、文化程度、婚姻、各評價指標(biāo)基線水平時3個差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（每周體能鍛煉時間、與醫(yī)生交流評分、情緒低落評分）的影響后，比較干預(yù)組和對照組上述18項(xiàng)定量指標(biāo)6個月后的變化值。經(jīng)6個月的干預(yù)后，干預(yù)組患者的血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組，其糖化血紅蛋白下降的幅度明顯大于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組的兩項(xiàng)健康功能指標(biāo)（疲勞和軀體功能）的變化也明顯好于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2（僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)）。

2.3 干預(yù)12個月后各指標(biāo)變化比較

再次對干預(yù)組和對照組進(jìn)行與基線相同的問卷調(diào)查、身體測量及糖化血紅蛋白檢測，將獲得的資料采用與干預(yù)6個月后一樣的方法進(jìn)行分析，并消除上述年齡、性別等因素及每周體能鍛煉時間、與醫(yī)生交流評分、情緒低落評分等基線變量差異的影響后，比較干預(yù)組和對照組上述18項(xiàng)定量指標(biāo)6個月后的變化值。經(jīng)12個月的干預(yù)后，干預(yù)組在更多的方面表現(xiàn)出較為明顯的變化。干預(yù)組的血糖控制情況仍然優(yōu)于對照組，其血壓情況亦得到改善，收縮壓、舒張壓及糖化血紅蛋白的下降值均明顯高于對照組；在自我管理行為上，干預(yù)組一貫優(yōu)于對照組的3項(xiàng)指標(biāo)（每周體能鍛煉、每周耐力鍛煉及與醫(yī)生交流）得到進(jìn)一步強(qiáng)化，其向好的方向變化的值明顯高于對照組；糖尿病管理的總體自我效能評分比對照組明顯提高；疲勞和軀體功能兩項(xiàng)健康功能指標(biāo)仍好于對照組。上述各項(xiàng)指標(biāo)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3（僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)）。

表2 干預(yù)組、對照組各指標(biāo)6個月的變化值比較 ±s

表2 干預(yù)組、對照組各指標(biāo)6個月的變化值比較 ±s

注：未標(biāo)出樣本數(shù)者，均為干預(yù)組111人，對照組94人

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表3 干預(yù)組、對照組各指標(biāo)12個月的變化值比較 ±s

表3 干預(yù)組、對照組各指標(biāo)12個月的變化值比較 ±s

注：未標(biāo)出樣本數(shù)者，均為干預(yù)組111人，對照組94人

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3 討論

根據(jù)國內(nèi)外的既有經(jīng)驗(yàn)，“群組看病”［7，8］這一全新的慢性非傳染性疾病管理模式，時至今日已經(jīng)取得了很好的成果。本社區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，創(chuàng)建了符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的“團(tuán)隊(duì)管理群組”的糖尿病新型管理模式。本社區(qū)的糖尿病“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式是由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，以小組形式，通過每月1次的小組活動來實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者的共同管理。

本研究顯示，經(jīng)過為期1年的干預(yù)后，干預(yù)組與對照組對比，在多項(xiàng)定量指標(biāo)上都表現(xiàn)出了積極的變化。尤其是干預(yù)組糖尿病患者的平均糖化血紅蛋白水平在干預(yù)6個月后出現(xiàn)下降，干預(yù)12個月后下降更加明顯?？梢姡撃Ｊ侥軌?qū)μ悄虿』颊叩难钱a(chǎn)生正面而積極的影響，其血壓情況也得到一定改善。這些指標(biāo)的向好發(fā)展將有效減輕其全身血管病變，從而有可能預(yù)防和延緩其并發(fā)證、合并證的發(fā)生，患者的鍛煉行為以及醫(yī)患交流得到了一定程度的改善。隨著“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式的實(shí)施，該模式在支持患者進(jìn)行自我管理方面的優(yōu)勢得到了巨大的體現(xiàn)。而對于傳統(tǒng)臨床方式，往往由于單個患者就診時間的限制，上述幾方面在一般的“一對一”診療過程中，醫(yī)務(wù)人員很少有時間和精力涉及到。群組管理的實(shí)施，使醫(yī)師有時間去談?wù)撘恍┍容^細(xì)節(jié)化和有深度的內(nèi)容，而不僅僅局限于用藥、飲食等問題上的簡單重復(fù)。

因此，“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式的實(shí)施，給社區(qū)的糖尿病患者帶來了諸多方面的積極影響。由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的全面細(xì)致的自我管理支持，幫助患者們培養(yǎng)起自我管理的意識，更新相關(guān)知識，促成自我管理行為的形成，從而使實(shí)現(xiàn)較為理想的血糖控制變得可能，以預(yù)防和延緩并發(fā)證、合并證的發(fā)生，并進(jìn)而使患者的健康感增強(qiáng)。雖然，該模式對于患者衛(wèi)生服務(wù)利用的影響尚未發(fā)現(xiàn)，但是仍然可以認(rèn)為“團(tuán)隊(duì)管理群組”的糖尿病管理模式是切實(shí)有效的，在社區(qū)中是有推廣意義的。

“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式極大地拉近了長期以來醫(yī)療過程中預(yù)、防分離所造成的隔閡，且對社區(qū)的糖尿病患者而言，群組式的管理在向患者提供了個體化治療方案的同時，也強(qiáng)調(diào)了對患者自我管理的支持，在省略了單純健康教育的簡單重復(fù)之后，患者可以從醫(yī)護(hù)人員、甚至是糖尿病友之間獲得自我管理的支持和幫助，提高自我管理技能，最終實(shí)現(xiàn)糖尿病的控制目標(biāo)。因此，通過“團(tuán)隊(duì)管理群組”這樣一個糖尿病新型管理模式，在高橋社區(qū)內(nèi)實(shí)施是切實(shí)可行的、有效的。

［1］Ito C，Mito K，Hara H.Review of criteria for diagnosis of diabetes mellitus based on results of follow－up study［J］.Diabetes，1983，32（4）：343－351.

［2］向紅丁，吳緯，劉燦群，等.1996年全國糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)基線調(diào)查報(bào)告［J］.中國糖尿病雜志，1998，6（3）：131－133.

［3］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2011，362（12）：1090－1101.

［4］Saaristo T，Moilanen L，Jokelainen J，et al.Cardiometabolic profile of people screened for high risk of type 2diabetes in a national diabetes prevention programme（FIND2D）［J］.Prim Care Diabetes，2010，4（4）：231－239.

［5］Trento M，Passera P，Bajardi M ，et al.Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of Type II diabetes：a 4－year randomized controlled clinical trial［J］.Diabetologia，2002，45（9）：1231－1239.

［6］何春曉，崔恒清，傅東波，等.糖尿病團(tuán)隊(duì)管理群組新模式的預(yù)試驗(yàn)研究［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，19（6）：312－314.

［7］Wheelock C，Savageau JA，Silk H，et al.Improving the health of diabetic patients through resident－initiated group visits［J］.Fam Med，2009，41（2）：116－119.

［8］Loney－Hutchinson LM，Provilus AD，Jean－Louis G，et al.Group visits in the management of diabetes and hypertension：effect on glycemic and blood pressure control［J］.Curr Diab Rep，2009，9（3）：238－242.