李志強

東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院麻醉科(江蘇 江陰 214400)

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術首選的一種麻醉方法。神經(jīng)刺激儀在臨床廣泛應用，可以幫助麻醉醫(yī)師準確定位，提高麻醉質量，提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率[1]。但是不能完全避免臂叢神經(jīng)阻滯各路徑的缺點及局限性，不同部位的手術選用不同入路，對麻醉效果十分重要。我院于2007～2009年應用神經(jīng)刺激儀進行改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯,減少了操作的盲目性，有效地控制了藥量，在上肢手術的麻醉中取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料單側上肢手術患者240例,ASA評估分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男156例，女84例，年齡19～55歲，平均年齡36歲，體重45～75 kg。手術種類：肱骨骨折切開復位內固定31例，肱骨骨折術后取鋼板18例，尺骨橈骨骨折切開復位內固定65例，血管肌腱探查吻合39例，手外傷87例。手術時間60～240 min。隨機分為3組，每組80例，組Ⅰ行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；組Ⅱ行多點腋路臂叢神經(jīng)阻滯；組Ⅲ行改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。3組患者均采用神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)。

1.2麻醉方法240例患者均于入室后監(jiān)測心電圖(ECG Ⅱ)、無創(chuàng)血壓(NBP)及脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通道，臂叢神經(jīng)阻滯前10 min常規(guī)靜脈注射咪達唑侖 1.0 mg+芬太尼 0.05 mg。3組患者均采用神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)：穿刺針是高度絕緣的短斜面50 mm刺激針，將神經(jīng)刺激儀的正極通過一次性心電圖極與患者健側胸壁皮膚相連，負極與絕緣針連接，當針刺入皮膚后，啟動神經(jīng)刺激儀，以1 Hz的頻率、2.0 mA的初始電流強度進行電刺激，當針尖接近臂叢神經(jīng)叢時，調可引起該神經(jīng)所支配肌肉的節(jié)律性收縮并產生相應的運動，即逐漸降低刺激電流強度，當在最低的電流強度0.2～0.3 mA時仍有收縮反應，若達不到應調整針的深淺度直至位置滿意，回抽無血液、空氣和/或腦脊液注入局麻藥。組Ⅰ(肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯)：仰臥去枕，頭偏向對側，手臂貼體旁盡量下垂以暴露頸部，以Winnie法定位前、中斜角肌間隙[2],在前、中斜角肌間隙垂直刺入，略向腳側推進，直至出現(xiàn)在最低的電流強度時仍有明顯的肌顫動，注入30 ml局麻藥；組Ⅱ(腋路多點臂叢神經(jīng)阻滯)：仰臥，阻滯側上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，在胸大肌與腋窩交界處觸及腋動脈搏動，緊靠動脈上下兩緣與皮膚呈10°～20°夾角兩點穿刺，正中與肌皮神經(jīng)在腋動脈上方定位，橈與尺神經(jīng)在腋動脈下方定位，在最低的電流強度分別刺激正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)時仍有所支配區(qū)域明顯的肌顫動時，于各點各注藥7.5 ml共計30 ml；組Ⅲ(改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯)：即先在仰臥，阻滯側上肢外展90°，改良前臂置于仰位，在胸大肌與腋窩交界處觸及腋動脈搏動，于腋動脈下方0.5 cm穿刺，根據(jù)特定的肌肉收縮定位尺神經(jīng)，注藥15ml行腋路尺神經(jīng)阻滯；后行組Ⅰ肌間溝阻滯注藥15 ml，共30 ml。

1.3局麻藥及其用量局麻藥為0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因配置的混合液(不含腎上腺素)。各組注入局麻藥混合液總量均為30 ml。

1.4效果評定評定每組神經(jīng)阻滯效果、麻醉滿意度、術中情況和有無并發(fā)癥。采用視覺疼痛模擬評分法 (VAS法)評定鎮(zhèn)痛效果；0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：疼痛較劇烈但能忍受；7分以上：劇烈疼痛不能忍受。效果評定在注藥后20 min時由同一醫(yī)師針刺尺、橈、正中神經(jīng)及腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)分布區(qū)域。0～3分認為麻醉效果滿意，神經(jīng)阻滯完善，術中不需給予局部或靜脈輔助麻醉；4～6分麻醉效果較滿意，神經(jīng)阻滯較完善，術中需給予靜脈輔助麻醉完成手術；6分以上麻醉效果不滿意，神經(jīng)阻滯不完善，需更改麻醉方法完成手術。

1.5統(tǒng)計學處理用spss13.0軟件進行統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度的比較(表1)，組Ⅰ與組Ⅲ比較和組Ⅱ與組Ⅲ比較兩組間差異有顯著性(P<0.05)。三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯方法不良反應比較(表2)，組Ⅰ與組Ⅲ比較、組Ⅱ與組Ⅲ比較組間差異有顯著性(P<0.05)。三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉阻滯不全神經(jīng)分布例數(shù)(表3)，組Ⅰ和組Ⅱ阻滯明顯多于組Ⅲ；組Ⅰ以尺神經(jīng)為主，組Ⅱ以腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)為主，組Ⅲ不規(guī)則。

表1 三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度比較(n=80)

表2 三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不良反應比較(n=80)

表3 三組神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉阻滯不全的神經(jīng)分布例數(shù)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用的麻醉方法，廣泛用于上肢手術，其路徑有多種：如腋路阻滯法、肌間溝阻滯法、鎖骨上阻滯法和喙突下臂叢阻滯法等。臂叢神經(jīng)阻滯效果因不同路徑其結果也不同，通常根據(jù)手術部位選擇不同的臂叢神經(jīng)阻滯入路，如肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法對上臂、肩部及前臂橈側阻滯較好，但由于肌間溝入路常不能阻滯C8和T1脊神經(jīng)，且上臂內側有部分T2神經(jīng)支配，故上臂內側和前臂尺側阻滯效果較差，常需增加藥量。臨床上一般用藥量為25～30 ml,此藥量不足以擴散至整個臂叢干,而大劑量單點注射又會引起一些不良反應。腋路臂叢阻滯由于不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，上臂、前臂橈側和拇指基底部阻滯效果不良，且不能耐受上臂止血帶，但腕尺側、正中神經(jīng)或手指手術，腋路?？勺铚晟芠3]。多點法可能會因初次注藥加壓影響鞘內結構解剖位置，因而增加第二點穿刺難度。腋路阻滯經(jīng)動脈入路法有可能導致局部血腫出現(xiàn)，另外血管受刺激易引起痙攣。腋路阻滯最危險的并發(fā)癥為血管內注藥導致局麻藥中毒，因此要注意回抽，確保穿刺針不在血管內。前臂不宜過度外展，以清楚觸及動脈搏動為度，注藥時穿刺點遠端加壓。注藥完畢手臂應收回體側，減輕肱骨頭對腋鞘的壓迫，有利于藥液向近端擴散[4]。鎖骨上臂叢阻滯是各種臂叢阻滯中效果最為完善的阻滯方法，可有效提供整個上肢的均衡阻滯。腋窩阻滯與肌間溝阻滯聯(lián)合應用可達到鎖骨上阻滯的效果[4]，且不易發(fā)生氣胸。

神經(jīng)刺激儀通過發(fā)出單個刺激波刺激周圍神經(jīng)，誘發(fā)神經(jīng)所支配的肌肉收縮，產生肉眼可觀察到的運動反應，幫助正確定位，使神經(jīng)阻滯定位有一個客觀又直觀的指標。特別在意識不清、肥胖體型、解剖標記不清的患者，能幫助準確定位，提高麻醉質量[5]。但是神經(jīng)刺激儀不能完全避免或改善臂叢麻醉各路徑本身固有的缺點及局限性。本研究顯示,神經(jīng)刺激儀定位肌間溝阻滯和多點腋路阻滯組神經(jīng)阻滯不全發(fā)生率分別為8.57%和6.25%，阻滯的不良反應發(fā)生率21.25%和17.50%，仍比較高。與改良腋路-肌間溝聯(lián)合組對照存在統(tǒng)計學顯著性差異(P<0.05)。肌間溝阻滯的不足仍以尺神經(jīng)阻滯不全(7例)、膈神經(jīng)阻滯(7例)和霍納綜合癥(5例)為主；多點腋路阻滯的不足以腋神經(jīng)(7例)、肌皮神經(jīng)(5例)、橈神經(jīng)(4例)阻滯不全、局麻藥中毒(9例)和血腫(5例)為主，5例血腫病例都影響神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生。

對于病情復雜的上肢手術，如手術部位需同時兼顧橈尺側以及腕部或肘關節(jié)手術，一些作者采用了肌間溝和腋路聯(lián)合臂叢阻滯，利用兩種阻滯的技術和優(yōu)點，彌補了單一臂叢阻滯的各自缺點，但傳統(tǒng)的兩點阻滯常常需較大的用藥量(60 ml)才能達到完善的麻醉[6]。我院運用周圍神經(jīng)刺激儀行改良腋路-肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，取得了很好的效果。研究中組Ⅲ有1例極度恐懼不合作者，在適度鎮(zhèn)靜下，運用神經(jīng)刺激儀分別經(jīng)腋路、肌間溝進行正確的臂叢神經(jīng)定位。另有1例左肱骨髁上粉碎性骨折，全身大面積3度燒傷(63%)合并呼吸道燒傷，阻滯側上肢外展90°，經(jīng)神經(jīng)刺激儀正確定位，無痛下順利完成肱骨內固定手術。使本組臂叢阻滯成功率達100%，大大提高了麻醉質量。且組Ⅲ80例患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、局部肌肉疼痛、感覺明顯異常等不良反應。

本觀察中使用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯法組之所以取得100%的麻醉滿意度，關鍵在于正確熟練地運用刺激儀，同時重視神經(jīng)阻滯術的解剖定位、正確固定穿刺針位置，特別是采用聯(lián)合臂叢阻滯法避免了各自的不足，達到了完善的臂叢神經(jīng)阻滯。值得特別注意的是：臂叢神經(jīng)的根干股束常有變異，約為16%，臂叢可有兩干型或四干型，約占5%；股束變異型約占11%。

[參考文獻]

[1] 蔣茹，許燦然，杭燕南,等.周圍神經(jīng)刺激器用于臂叢神經(jīng)阻滯的療效觀察[J].臨床麻醉學雜志，2002,16(12):625-626.

[2] 盧學法，劉國英.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的解剖學基礎與療效觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2003,6(1):47-48.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1 060-1 061.

[4] 蔣建渝.臨床麻醉學理論與實踐[M].北京:清華大學出版社,2006:65-67.

[5] 徐仲煌,黃宇光,任洪智,等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(5):278-279.

[6] 劉禎慶.肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在復雜上肢手術的應用[J].江蘇醫(yī)藥,2005,31(9):708.