呂小林，萬臘根，紀德香，謝福源

(1、南昌大學一附院檢驗科；2、南昌大學一附院血液科，江西南昌 330006)

慢性淋巴細胞細胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一種因細胞凋亡受阻而導致的B細胞惡性克隆增殖性疾病，表現(xiàn)為成熟的小淋巴細胞在外周血、骨髓以及其它淋巴組織中異常積聚[1]。CLL常合并由免疫介導的并發(fā)癥，如免疫性血小板減少性紫癜、Evan＇s綜合癥等血液系統(tǒng)疾病[2]，尤其容易發(fā)生自身免疫性貧血 (AIHA)，研究發(fā)現(xiàn)[3]，有5%～37%的CLL患者會發(fā)生AIHA。CLL繼發(fā)AIHA后，由于兩病癥狀疊加并存，常給臨床診斷、治療帶來困難，因而易出現(xiàn)漏診和延誤治療現(xiàn)象。實驗室檢查(血生化、骨髓細胞學、免疫分型等)對該病具有一定診斷價值，特別是其骨髓細胞學具有明顯特點，有利于該病的早期診斷。我院于2011年3月收治一例CLL合并AIHA患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，61歲，起病較慢，病程相對較長。入院前50d開始出現(xiàn)咳嗽(白色泡沫痰)，伴發(fā)熱(T＜38.7℃)，無惡心、嘔吐，食欲明顯減少，無腹痛、腹瀉，當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院給予抗炎、祛痰治療，癥狀稍有好轉。近一月來病情常反復。入院前兩天，患者皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染，無皮膚痛癢，尿色加深，偶爾出現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，未解陶土樣大便。2011年3月25日上午家屬發(fā)現(xiàn)其神志不清，意識模糊，遂至我院就診，門診擬“黃疸原因待查”收治于傳染科?；颊哂幸腋尾∈罚裾J藥物過敏史、高血壓、糖尿病、輸血史等。

1.2 臨床檢查

1.2.1 輔助檢查 患者胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹平軟、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫；WBC 103.1×109/L，Hb 47g/L，PLT 211×109/L，Rc 10.5% ，Coomb＇s 陽 性 ，D- 二 聚 體0.688mg/L，PT 11.3s，APTT 30.3s，3P 陰性；ALT 40U/L，AST 54U/L，TBil 101.6μmol/L，DBil 20.6μmol/L，LDH 1424U/L；不規(guī)則抗體(IgG)陽性，C反應蛋白61mg/L，HIV陰性，自身抗體陰性。

1.2.2 免疫分型 R2占44.11%。表達CD19(95.20%)，HLA-DR(95.49%)，CD23(80.33%)，CD5(89.71%)，CD24(24.26%)， 部 分 細 胞 表達 CD25，CD25/CD23雙陽細胞占 75.17%；而 CD3、CD4、CD1、CD13、CD33、CD34、CD103 均陰性；CD45 高表達，SSC值小，為較成熟B淋巴細胞，診斷提示為慢性B淋巴細胞白血病。

1.2.3 骨髓細胞學檢查：①骨髓有核細胞增生明顯活躍，粒:紅=0.1:1。②粒系增生減低，各階段細胞比例均偏低，形態(tài)無明顯異常。③紅系增生明顯活躍，占45.5%。以中、晚幼紅細胞為主，可見雙核、多核、花瓣核等有核紅細胞，成熟紅細胞明顯大小不一，裂紅細胞、破碎紅細胞易見。④淋巴細胞增生明顯活躍，占49.5%。以成熟淋巴細胞細胞為主，占48.5%。此類細胞體積較小，大小較為一致，核染色質致密，胞漿量少，呈藍色，籃狀細胞易見。⑤全片僅見顆粒巨1個，血小板呈堆可見。診斷提示：①考慮慢性淋巴細胞白血病骨髓象。②增生性貧血骨髓象(考慮溶貧)。具體見圖1、圖2。

圖1 瑞氏染色 ×1000

圖2 瑞氏染色 ×1000

1.3 治療：根據(jù)患者體癥及病情，予聯(lián)合使用抑制溶血、護胃、抗感染及輸血等治療，待溶血癥狀改善后進行化療(COP方案：長春新堿2mg，1d；環(huán)磷酰胺400mg，2d；甲強龍 80mg，5d)，兩個療程后患者骨髓象提示完全緩解。

2 討論

CLL合并自身免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生機制相當復雜，目前認為可能原因主要有[2]：①CLL患者體內產(chǎn)生了針對Rh血型系統(tǒng)的紅細胞抗體。②機體免疫耐受異常。③Th1/Th2比例失衡及細胞因子紊亂。④T/B細胞表面共刺激分子信號異常。⑤化療導致AIHA的發(fā)生。由于CLL續(xù)發(fā)AIHA后，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為黃疸、貧血、頭暈、乏力、易感染等，因而常被誤診為肝臟疾病。本研究患者初診時，根據(jù)ALT 40U/L，AST 54U/L，TBil 101.6μmol/L，DBil 20.6μmol/L，Hb 47g/L等結果收治于傳染科，后經(jīng)會診轉治血液科。該類疾病在診斷方面主要依賴于實驗室檢查(血生化、Coomb＇s、流式免疫分型、骨髓細胞學等)，而骨髓細胞學在初診時顯得更為重要。本例患者骨髓象中紅系、淋系均表現(xiàn)出明顯特征，其中紅系增生明顯活躍，異形性非常明顯，有核紅細胞表現(xiàn)為核漿發(fā)育不平衡，核出芽、核分裂相、多核、花瓣核紅細胞易見，成熟紅細胞明顯大小不一、小紅細胞、裂紅細胞易見，嗜多色性紅細胞多見；淋系增生明顯活躍，主要以小成熟淋巴細胞為主，該類細胞體積小，核漿比例高，胞漿量少，退化細胞多見。鑒于CLL合并AIHA后患者骨髓象特點鮮明，因而，骨髓細胞學對該類疾病的診斷具有重要作用。

[1]余 棟,趙維蒞.慢性淋巴細胞性白血病診斷和治療進展[J].內科理論與實踐,2009,4(4):341-345.

[2]鄭雪娜,魏 錦,譚 競.慢性淋巴細胞白血病相關性自身免疫性溶血性貧血的發(fā)病機制[J].中國臨床醫(yī)學,2011,18(1):126-129.

[3]Diehl LF,Ketchum LH.Autoimmune disease and chronic lymphocytic leukemia:autoimmune hemolytic anemia,pure red cell aplasia,and autoimmune thrombocytopenia[J].Semin Oncol,1998,25(1):80-97.