馮仁優(yōu)，劉智明，羅洪波

(湖南省石門縣中醫(yī)院，湖南石門415300)

2005～2009年，我們用手術(shù)結(jié)合中藥治療胸腰椎骨折并脊髓損傷37例效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

37例中，男25、女12例，年齡19～57歲，車禍傷12例、墜落傷19例、壓砸傷3例。骨折類型按Denis骨折分類［1］為屈曲壓縮型21例，爆裂型骨折13例，骨折脫位型3例。損傷平面為T113例，T1215例，L112例，L27例。脊髓損傷ASIA分級［2］為A級7例，B級13例，C級11例，D級6例。

2 治療方法

手術(shù)治療:全身麻醉，俯臥位。以傷椎為中心作后正中縱切口并顯露。術(shù)中C臂X線機(jī)輔助，傷椎上下椎兩側(cè)置入椎弓根螺釘，體位及內(nèi)固定器械撐開復(fù)位，椎管探查，移位骨塊復(fù)位，解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫，經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位、植骨(用切除的棘突等骨塊或取自體髂骨，制成骨粒，經(jīng)植骨漏斗植入椎體)，并置入短椎弓根螺釘，上連接棒固定，關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用脫水劑、激素2～3天及抗生素5～7天，常規(guī)負(fù)壓引流48h，14天后切口愈合拆線，臥硬板床8周，帶腰圍下床，進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。

中藥治療:①早期(1～10天)瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈閉塞，腑氣不通。治宜活血化瘀，行氣通腑。方選桃紅四物湯合大承氣湯加減。桃仁15g，當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，生地 10g，紅花 6g，枳殼 6g，厚樸 10g，大黃 6g，芒硝 10g(兌)。日1劑，水煎服。腹脹減輕大便通暢則去大黃、芒硝。②中期(10～20天)腫痛減輕，瘀血未散盡，脈絡(luò)淤阻。治宜補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，續(xù)筋接骨。方選補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪 30g，當(dāng)歸尾10g，赤芍 10g，地龍6g，川芎 6g，桃仁10g，紅花6g，續(xù)斷15g，骨碎補(bǔ)10g，川牛膝10g。日1劑，水煎服。③后期(20天～3個(gè)月)脾腎虧虛，督傷絡(luò)阻。治宜健脾補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨，益氣通絡(luò)。方選六味地黃湯、四君子湯、補(bǔ)陽還五湯加減。熟地15g，山茱萸15g，山藥15g，枸杞10g，黃芪 30g，黨參 15g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，當(dāng)歸尾 10g，地龍6g，川芎 6g，甘草6g，續(xù)斷15g，桂枝 6g。日1 劑，水煎服。

3 觀察方法

手術(shù)前、后及術(shù)后1年行X片和CT檢查，觀察Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎管橫截面積最大侵占率3項(xiàng)指標(biāo)變化。脊髓神經(jīng)功能評價(jià)采用ASIA損傷分級［2］，分為A、B、C、D、E級，觀察術(shù)前與術(shù)后1年分級變化。

數(shù)據(jù)均采用SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，影像學(xué)測量指標(biāo)采用配對t檢驗(yàn)，脊髓神經(jīng)功能評價(jià)結(jié)果采用秩和檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

影像檢查指標(biāo)比較:見表1。

表1 手前前后及術(shù)后1年影像檢查指標(biāo)

脊髓神經(jīng)功能評價(jià):術(shù)后1年ASIA分級為A級2例，B級4例，C級2例，D級6級，E級23例。術(shù)后1年均較術(shù)前明顯進(jìn)步(P＜0．05)。

5 討論

脊柱脊髓損傷的手術(shù)原則為脊柱骨折的復(fù)位，解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。目的是保護(hù)殘余存活的脊髓組織，減少或防止繼發(fā)性損傷，盡可能促進(jìn)脊髓的恢復(fù)［3］。傷椎固定的6釘(或5釘)固定復(fù)合體比4釘固定方式明顯增加了脊柱的強(qiáng)度、剛度及穩(wěn)定性，既能更好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，又能減少內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂［4］。

研究表明，脊柱處于直立狀態(tài)下前中柱承受生理載荷達(dá)80%～90%的軸向壓力，前中柱受損后幾乎100%的載荷加載在內(nèi)固定系統(tǒng)上。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)軸向撐開能基本恢復(fù)傷椎高度和外形，但對椎體內(nèi)松質(zhì)骨復(fù)位作用較差，椎體內(nèi)存在骨缺損區(qū)，即形成“蛋殼樣”椎體［5］。傷椎前中柱支撐力量減少，前中柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失是晚期內(nèi)固定失敗、傷椎再塌陷及矯正度丟失的主要因素［6］。通過椎弓根于傷椎椎體內(nèi)植骨，屬壓力側(cè)植骨，易爬行替代，對椎體前中柱的有效支撐可防止內(nèi)固定壓力過載而疲勞斷裂。

胸腰椎骨折早期腹膜后血腫，胃腸蠕動(dòng)下降、反射性腸麻痹。用中藥可行氣活血、通暢大便，恢復(fù)胃腸功能;中期可接骨續(xù)筋，促進(jìn)骨折愈合，后期可強(qiáng)筋壯骨，重建脊柱穩(wěn)定性。脊髓損傷屬中醫(yī)“督脈損傷”，病機(jī)為督傷絡(luò)阻、氣血失養(yǎng)，因此中后期治療用補(bǔ)陽還五湯益氣活血通絡(luò)效果肯定。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)陽還五湯能改善脊髓微循環(huán)缺血缺氧狀態(tài)，阻止脊髓繼發(fā)損傷，且能支持、保護(hù)和營養(yǎng)神經(jīng)元細(xì)胞，激發(fā)神經(jīng)纖維的修復(fù)、再生過程［7］。

采用椎管減壓、傷椎固定的經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定、自體骨椎體內(nèi)植骨手術(shù)方法結(jié)合中藥分期治療胸腰椎骨折并脊髓損傷可明顯提高臨床療效。

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