梁碧先 裴心恒 丁文學(xué) 葉東彪 曾小君

（廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518109）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種神經(jīng)外科的常見病癥，致殘率和病死率較高，預(yù)后不良。這是一種由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性。高血壓腦出血破入腦室后可隨腦脊液循環(huán)通路進入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室整個腦室系統(tǒng)，引起繼發(fā)性腦室出血，嚴重的造成腦室鑄形，并導(dǎo)致極高的病死率，目前尚無有效的辦法治療[1]。我們采用開顱腦室外引流術(shù)以及術(shù)后腦室內(nèi)注入尿激酶等作為主要治療方式，對龍華人民醫(yī)院2007年10月至2009年3月的15例患者進行了治療，療效尚可，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例15例，其中男性患者8例，女性患者7例，年齡15～72歲。螺旋CT檢查表明，所有患者均為腦室出血，第三四腦室現(xiàn)血腫鑄型，且格拉斯格評分＜6分。患者具體情況見表1?；颊呷朐簳r深昏迷患者12例，淺昏迷患者3例。發(fā)病至手術(shù)時間2～10h，平均4h。

1.2 治療方法

所有病例均采用全麻。術(shù)中，根據(jù)患者的影像學(xué)診斷資料顯示的腦內(nèi)積血位置，行血腫側(cè)腦室穿刺引流或者雙側(cè)側(cè)腦室引流，盡可能抽出腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓。后采用頭皮弧形切口開顱，銑刀形成小骨窗，作腦皮層切口，術(shù)中注意避開重要功能區(qū)及重要血管，吸引器吸除血腫，血腫腔內(nèi)置入引流管，深度至側(cè)腦室。

術(shù)后，①密切監(jiān)測患者凝血功能，預(yù)防二次出血；②術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；③靜脈用降壓藥，控制血壓；④術(shù)后12h開始向患者腦室引流管內(nèi)注入尿激酶5萬U /次，每次注入后引流管夾閉2h后開放，每12小時1次；⑤行腰穿，并置管持續(xù)引流，以便促進腦室內(nèi)積血排放和腦脊液循環(huán)恢復(fù)；⑥復(fù)查CT，如腦室內(nèi)積血基本清除，第三、四腦室無積血，無顱內(nèi)感染征象后拔出引流管。

2 結(jié) 果

所有患者均行手術(shù)治療，包括開顱血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)和腦室內(nèi)注入尿激酶等方式。本組患者15例中有12例（80%）治愈出院，住院時間26～35d，平均28d。其中9例CT復(fù)查腦室系統(tǒng)正常，住院時間26～35d。這12例患者隨訪時間1～6個月，顱內(nèi)感染2例，腦室引流管置入時間6～12d，慢性梗阻性腦積水5例，其中1例行腦室-腹腔分流術(shù)?；颊咧委熜Ч萌粘Ｉ钅芰Ψ旨壏ǎ孩窦?例（60%），Ⅱ級3例（20%），Ⅲ級1例（6.7%），Ⅳ級1例（6.7%），死亡1例，因患者家屬放棄治療。

表 1 本組15例患者基本情況

3 討 論

高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康的常見嚴重疾病。如若高血壓導(dǎo)致大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，則形成腦室出血，原發(fā)性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴重。意識往往在起病后1～2h內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢危重[2]。臨床上見到的腦室出血絕大多數(shù)是繼發(fā)性腦室出血，占全部的81.1%～92.6%。繼發(fā)性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室所致，其中多數(shù)是因為高血壓腦出血，引起的還有腦血管畸形等其他因素。腦出血破入腦室后可隨腦脊液循環(huán)通路進入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室整個腦室系統(tǒng)，嚴重的形成腦室鑄形。腦室大量出血是造成高病死率的決定性因素，以往缺乏有效的治療方法。

在針對腦室出血進行的治療中，高血壓性腦出血的手術(shù)目的是及時清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免繼發(fā)性病理改變。根據(jù)影像學(xué)檢查行開顱血腫清除加腦室外引流術(shù)，手術(shù)定位準確，是高血壓性腦出血破入腦室手術(shù)治療的有效方法。患者的手術(shù)時機最好選擇在發(fā)病的12h內(nèi)，及時進行引流以及血腫清除，降低顱內(nèi)壓，提高患者生存率。本組患者的手術(shù)時間在發(fā)病后2～10h，這是大部分患者治療可行的一個重要因素。同時，患者入院后應(yīng)該積極控制血壓，使其范圍保持在140～150/80～90mmHg，適當(dāng)鎮(zhèn)靜以減少患者躁動引起的血壓劇烈波動。醫(yī)師應(yīng)該積極改善患者的凝血功能，監(jiān)測纖維蛋白原水平，防止早期血腫繼續(xù)擴大，并適當(dāng)使用甘露醇、白蛋白脫水，降低顱內(nèi)壓，以利于手術(shù)的順利實施[3]。術(shù)后，應(yīng)特別注意防治顱內(nèi)感染，這就要求對患者加強腦室外引流的消毒護理以及尿激酶注入的無菌操作，盡量在可控范圍內(nèi)減少腦室外引流管道的放置時間。另外，腰穿并放置引流管有助于促進腦室的積血排出和腦脊液恢復(fù)循環(huán)，降低術(shù)后慢性腦積水的發(fā)生率[4]?？傊?，對于高血壓出血破入腦室導(dǎo)致腦室鑄型的患者應(yīng)該積極早期降壓，采取合適的術(shù)式，術(shù)后嚴密監(jiān)控，及時防治感染，才能提高生存率，獲得更好的療效。

[1]李國利,張新民,肖鵬,等.高血壓腦室出血臨床特點及治療[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(13):53-54.

[2]Hijdra A.Early death from rupture of an intracranial aneurysm[J].J Neurosurg,1982,57(6):765-768.

[3]薛誠,蔣小齊.高血壓腦出血破入腦室手術(shù)治療52例[J].中國臨床研究,2010,23(2):140.

[4]王俊,于加省,劉立軍,等.自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因分析及治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(2):94-86.