胡淑霞 梅 麗

（廣東省廣州市海珠區(qū)婦幼保健院，廣東 廣州 510240）

近年來，宮頸癌的發(fā)病率不斷上升，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，常規(guī)運(yùn)用宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查方法來篩查宮頸疾病，其診斷假陰性高[1]。電子陰道鏡可將被觀察的宮頸局部視野放大10～40倍，可觀察肉眼無法看到的宮頸表面微小病變，可清楚地觀察宮頸上皮結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)學(xué)變化，能準(zhǔn)確可靠的確定病變部位，并輔助對(duì)有異常的陰道鏡圖像部位進(jìn)行定點(diǎn)活檢，可以提高宮頸癌及癌前病變的活檢陽性率[2]。本文回顧性分析廣州市海珠區(qū)婦幼保健院1722例因?qū)m頸疾病篩查進(jìn)行陰道鏡檢查的患者資料，探討其診斷價(jià)值。

表1 陰道鏡與病理診斷結(jié)果比較（例）

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)廣州市海珠區(qū)婦幼保健院2010年1月至2010年12月婦產(chǎn)科門診1722例患者進(jìn)行陰道鏡檢查，年齡18～69歲，平均39歲。

1.2 陰道鏡檢查的適應(yīng)證[3]

①異常細(xì)胞學(xué)、宮頸刮片巴氏Ⅱ級(jí)以上或描述性診斷分類（TBS）報(bào)告為非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）、未明確意義的非典型柱狀細(xì)胞（AGCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）者；②宮頸輕、中、重度糜爛久治不愈、白斑、接觸性出血及肉眼可疑癌者；③宮頸贅生物性質(zhì)不明者；④宮頸良性疾病物理治療前排除癌變者；⑤婦科普查；⑥宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）治療后隨診及產(chǎn)后追蹤觀察宮頸、陰道及外陰病變的動(dòng)態(tài)變化。

1.3 檢查方法

受檢前24h無陰道檢查及性交史，檢查前48h停止陰道藥?；颊呷“螂捉厥唬胖脭U(kuò)陰器，用消毒棉球輕輕拭去宮頸表面分泌物，調(diào)整好焦距，暴露宮頸，觀察轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮、血管、腺開口等處的變化，再涂3%醋酸溶液，30～60s后觀察，再進(jìn)行碘溶液試驗(yàn)，出現(xiàn)正常轉(zhuǎn)化區(qū)及宮頸柱狀上皮為陰道鏡陰性診斷預(yù)示正常宮頸或慢性宮頸炎；出現(xiàn)白色上皮，鑲嵌、點(diǎn)狀血管與各種異型血管、異常腺體開口、腦回狀、豬油狀結(jié)構(gòu)為陽性陰道鏡診斷。對(duì)陰道鏡異常圖像處行活檢送病理檢查。CINⅢ包含原位癌。

2 結(jié) 果

2.1 在1722例患者中，發(fā)現(xiàn)正常宮頸1294例，發(fā)現(xiàn)異常宮頸并行宮頸活檢病理檢查428例。病理結(jié)果見表1。病理活檢提示慢性宮頸炎172例，CINⅠ～Ⅲ分別為184、37和15例，浸潤(rùn)性宮頸鱗癌8例，宮頸濕疣12例。病理診斷與陰道鏡診斷結(jié)果比較見表1。

2.2 陰道鏡對(duì)CIN的診斷，本組病例陰道鏡對(duì)CIN診斷的靈敏度，特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是97.88%、95.31%、96.25%和97.34%。見表2。

表2 電子陰道鏡對(duì)CIN的診斷（例）

2.3 陰道鏡對(duì)CIN的診斷，本組病例陰道鏡對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌診斷的靈敏度，特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是75.00%、100%、100%和99.53%。見表3。

3 討 論

CIN是一種可以通過早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)的癌前病變，及時(shí)治療CIN可以阻斷其進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)癌[4]。研究表明，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ，三者發(fā)展為癌的危險(xiǎn)度分別是15%、30%、45%，CINⅡ也可直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌[5]。因此對(duì)CIN早期診斷十分重要。

表3 電子陰道鏡對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌的診斷（例）

目前在我國(guó)篩查CIN的主要方法仍以細(xì)胞學(xué)為初篩[6]，對(duì)異常者進(jìn)行陰道鏡檢查。但是，細(xì)胞學(xué)檢查有較高的假陰性率，造成部分患者漏診或延誤診斷[1]。而行陰道鏡檢查并指導(dǎo)定點(diǎn)病理活檢假陰性或假陽性率明顯降低[2]。本文研究結(jié)果顯示，在1722例患者中，發(fā)現(xiàn)正常宮頸1294例，發(fā)現(xiàn)異常宮頸并行宮頸活檢病理檢查428例。其中病理活檢提示慢性宮頸炎172例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變236例，其中發(fā)現(xiàn)CINⅢ 15例，浸潤(rùn)性鱗癌8例。本組病例陰道鏡對(duì)CIN診斷的靈敏度，特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別超過95%。說明陰道鏡對(duì)CIN有高的實(shí)用性和臨床價(jià)值。陰道鏡對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌診斷的靈敏度為75%，說明陰道鏡對(duì)部分宮頸浸潤(rùn)癌無法直接作出診斷或漏診。而另一個(gè)方面陰道鏡對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌診斷的特異度、陽性預(yù)測(cè)值分別為100%。陰性預(yù)測(cè)值為0。

陰道鏡提高CIN和宮頸癌的診斷的準(zhǔn)確率關(guān)鍵在于[7]：①陰道鏡的局部視野放大作用。陰道鏡相當(dāng)于一個(gè)放大鏡，對(duì)于肉眼無法看清的微小病灶可以顯示。陰道鏡應(yīng)用放大技術(shù)提高分辨率，其觀察的重點(diǎn)部分為宮頸鱗柱上皮交界處的轉(zhuǎn)化區(qū)，該區(qū)域是宮頸癌前病變及慢性宮頸炎早期病變的好發(fā)區(qū)。在陰道鏡高倍放大10～40倍下可觀察肉眼無法看到的宮頸表面微小變化及難以發(fā)現(xiàn)的異常上皮、表面構(gòu)型、血管結(jié)構(gòu)和可疑病變區(qū)，故陰道鏡下定位活檢陽性率高，對(duì)診斷CIN和早期宮頸癌具有較強(qiáng)的敏感性和特異性，是早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變的重要手段。②陰道鏡檢查程序。③陰道鏡檢查圖像分級(jí)系統(tǒng)，減少了漏診和誤診。因此，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)異常的陰道鏡圖像是準(zhǔn)確選擇活檢部位的依據(jù)，陰道鏡檢查與病理學(xué)檢查相結(jié)合可提高準(zhǔn)確性。

尖銳濕疣由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起。主要累及性交時(shí)容易受損傷的部位，如舟狀窩附近、大小陰唇、陰道前庭、尿道口等，也可以累及陰道和宮頸。其中宮頸病變多為亞臨床HPV感染，臨床見不到明顯病變，單靠肉眼識(shí)別漏診率高。陰道鏡對(duì)尖銳濕疣診斷的價(jià)值在于檢出其早期階段或亞臨床型及有無同時(shí)合并癌前病變，以便對(duì)疾病早期治療，杜絕傳染源和防止癌變。本組病例發(fā)現(xiàn)宮頸濕疣12例，其中9例用電子陰道鏡獲得正確診斷，3例誤診為慢性宮頸炎。因此對(duì)尖銳濕疣患者應(yīng)該行陰道鏡檢查，仔細(xì)觀察宮頸并常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)CIN。高玲[8]也有類似的報(bào)道。

陰道鏡的局限性：值得注意的是陰道鏡有其局限性[2]。其局限性主要表現(xiàn)在子宮頸管內(nèi)病變較難觀察，有一定的假陰性（15%）。本組有2例陰道鏡為不滿意圖像，行宮頸活檢，同時(shí)行宮頸管搔刮術(shù)，結(jié)果宮頸活檢病理提示“慢性宮頸炎”，而宮頸搔刮理學(xué)檢查診斷為宮頸管腺細(xì)胞病變，CINⅡ級(jí)。提示陰道鏡不能發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變及宮頸深部癌，尤其是絕經(jīng)后的患者宮頸鱗柱狀交界內(nèi)移，陰道鏡下可能看不到病變。因此對(duì)陰道鏡觀察不滿意者，應(yīng)行宮頸管搔刮術(shù)，以增加宮頸管內(nèi)病變的檢出率。同時(shí)還要注意以下操作事項(xiàng)：①置放窺陰器動(dòng)要輕柔，切忌碰傷宮頸，以避免出血影響觀察效果。②涂沫醋酸后應(yīng)在10～20s觀察，效果不滿意時(shí)可重抹1次，正常血管在涂抹醋酸下變成收縮狀態(tài)，而異常血管則無此改變；涂抹醋酸后常規(guī)做涂碘試驗(yàn)，避免漏診。

總之，陰道鏡檢查具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)異常的陰道鏡圖像，準(zhǔn)確選擇活檢部位，可大大提高了宮頸病變的檢出率，可用于宮頸疾病的診斷及篩查。

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