宋緒彬，郭娜，李風(fēng)華

WHO推薦的“合理用藥監(jiān)控指標(biāo)”已經(jīng)為我國采用，并以法規(guī)形式頒布，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評制度中處方評價表的組成部分。新版《處方管理辦法》第44條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)”[1]。本文在處方點(diǎn)評表點(diǎn)評項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，結(jié)合本機(jī)構(gòu)和本地區(qū)實(shí)際情況，對筆者所在醫(yī)院2010-01～06門診處方合理用藥監(jiān)控基本指標(biāo)進(jìn)行回顧性、橫斷面的調(diào)查分析，將分析結(jié)果與WHO以及國內(nèi)外部分文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果進(jìn)行比較，進(jìn)而對醫(yī)院合理用藥整體情況實(shí)施評價。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查材料及抽樣方法 分別采集筆者所在醫(yī)院2010-01～06的門診處方，以每個月為1個時間段各抽取處方100份，6個時間段合計(jì)抽取處方600份。抽樣間隔的設(shè)定：將每月門診處方總數(shù)除以所需采樣量，得數(shù)取整，即為抽樣間隔數(shù)。如2010-01醫(yī)院門診處方總數(shù)為16 461份，用16 461除以采樣的樣本量100，得164.61，取整數(shù)164作為該月門診處方“抽樣間隔”，即間隔164份處方抽取1份作為1月份處方調(diào)查樣本。隨機(jī)采樣開始號碼（即第1個樣本）的獲得：采集首個樣本需要1個隨機(jī)“檢索號”，同樣以2010-01為例說明：隨機(jī)抽取1張人民幣，以其編號的第1個阿拉伯?dāng)?shù)字作為第1份處方的抽樣編號，如所抽取人民幣編號為“RJ 95327695”，則“9”就作為第1份處方的抽樣編號，即以處方序列的第9份處方作為第1個樣本，然后1月份處方每間隔164份（1月份抽樣間隔為 164）依次抽取第 1、2、3……份樣本，直至抽完100份為止。其余時間段的隨機(jī)采樣開始號碼與1月份抽樣方法類同。

1.2 合理用藥監(jiān)控指標(biāo)評價 評價指標(biāo)包括A：用藥品種總數(shù)；B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/600；C：處方中使用藥品通用名總數(shù)；D：藥品通用名占處方用藥的百分率=C/A×100%；E：應(yīng)用國家基本藥物的總品種數(shù)；F：應(yīng)用國家基本藥物的比例=E/A×100%；G：使用注射劑（不含預(yù)防注射/計(jì)劃免疫）的處方數(shù)；H：注射劑使用百分率=G/A×100%；I：使用抗菌藥物的處方數(shù)；J：抗菌藥物使用百分率=I/600×100%；K：處方總金額；M：平均每張?zhí)幏浇痤~=K/600。

利用“中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）”檢索，選取該數(shù)據(jù)庫收載相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)及WHO的推薦數(shù)據(jù)與本次結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2010-01～06筆者所在醫(yī)院門診共計(jì)600張?zhí)幏交局笜?biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1；門診處方基本指標(biāo)與國內(nèi)、國外部分文獻(xiàn)及WHO推薦指標(biāo)比較結(jié)果見表2。

表1 門診處方基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 本文與文獻(xiàn)門診處方基本指標(biāo)

3 討 論

3.1 處方平均用藥品種數(shù) 調(diào)查處方平均用藥品種數(shù)的目的是考察合并用藥的程度（the degree of polypharmacy）?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定“每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”，WHO統(tǒng)計(jì)的發(fā)展中國家門診平均用藥頻數(shù)為1.6～2.8，泰安市中心醫(yī)院患者每次就診平均用藥品種數(shù)為2.7種，與發(fā)展中國家平均水平及上海市所調(diào)查醫(yī)院的相當(dāng)[2]，但比北京市[3]的結(jié)果要高。提示泰安市中心醫(yī)院醫(yī)師門診時基本能夠按照疾病的緩急和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力開具處方，藥房藥品的供應(yīng)也基本齊備。調(diào)查中同時發(fā)現(xiàn)，由于多數(shù)老年患者同時罹患有多種慢性疾病，往往出現(xiàn)一位患者掛幾個科室的號，分別開具不同藥品，使處方平均用藥種數(shù)相應(yīng)降低。此外，本文調(diào)查中發(fā)現(xiàn)仍有超過5種藥物的單張?zhí)幏?，而合并用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，故應(yīng)引起注意。

3.2 藥品通用名占處方用藥的百分率 推廣通用名處方，不但更有利于醫(yī)療活動的開展，避免醫(yī)師重復(fù)開藥，同時能使患者的知情權(quán)得到保護(hù)，不為同一藥品不同商品名所蒙蔽。此外尚有利于割斷醫(yī)師和某個藥品之間的利益關(guān)系，對治理藥品回扣具有一定積極的意義。

本文調(diào)查藥品使用通用名的比例為97%，說明泰安市中心醫(yī)院在推廣使用藥物通用名方面做得較好。個別醫(yī)師認(rèn)為藥品通用名比商品名長，書寫麻煩，因此仍以商品名或者習(xí)慣名代替通用名開具處方，這對臨床醫(yī)師來說仍有需要提高認(rèn)識和逐步習(xí)慣的過程。目前國內(nèi)多家醫(yī)院采用了電子處方系統(tǒng)，使藥品通用名使用率達(dá)到100%[3]，值得學(xué)習(xí)借鑒。

3.3 應(yīng)用國家基本藥物的比例 國家基本藥物一般都是各國根據(jù)地方疾病與具體條件，用科學(xué)方法從大量臨床用藥中遴選出來的能滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需要的藥物。我國國家基本藥物目錄作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)，是適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生要求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可以公平獲得的藥品。

我國國家基本藥物品種數(shù)約占現(xiàn)有藥品種數(shù)的40%～50%左右[4]，大力推行國家基本藥物政策，是治理、解決藥價高和看病難、看病貴及不合理用藥等問題的有效途徑之一。在印度，醫(yī)院使用的基本藥物占整個處方比例的87.3%～98.3%，印度在推行國家基本藥物政策過程中，規(guī)定綜合性醫(yī)院只有10%的藥品可超出該目錄，?？漆t(yī)院也只有20%的自由度[5]。為了保證該政策在制訂和推行過程中的實(shí)效性，政府在推行監(jiān)管方面也做了大量的工作，如定期派專家檢查醫(yī)院處方的基本藥物涵蓋率，使醫(yī)療費(fèi)用的支出大為下降。泰安市中心醫(yī)院應(yīng)用國家基本藥物的比例為98.7%，高于上海[2]和北京[3]的調(diào)查結(jié)果。這與國家近幾年推行的基本藥物制度有關(guān)，也說明醫(yī)院在推行這一制度方面取得了較好的成效。

3.4 注射劑使用百分率 注射劑的使用的百分率為15.7%。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)發(fā)展中國家門診注射劑使用百分率在13.4%～24.1%，泰安市中心醫(yī)院使用率明顯低于國內(nèi)已有的調(diào)研數(shù)據(jù)，如上海郊區(qū)二級醫(yī)院平均使用率為25.14%[6]，北京市7家醫(yī)院平均使用率為20.10%[3]），但與發(fā)達(dá)國家相比，仍有較大差距，發(fā)達(dá)國家門診患者幾乎不使用注射劑（如瑞典使用率為0.10%）。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)國內(nèi)注射劑使用率偏高的原因與國人用藥觀念可能具有一定的關(guān)系，多數(shù)患者認(rèn)為注射劑是使病情盡快好轉(zhuǎn)的良策，往往主動要求醫(yī)師進(jìn)行輸液治療，而對于輸液過程可能發(fā)生許多并發(fā)癥如感染、發(fā)熱、空氣栓塞、靜脈炎等危害并不了解。

3.5 抗菌藥物使用百分率 抗菌藥物是醫(yī)院使用較為廣泛的一類藥物，其整體使用情況可以體現(xiàn)一個醫(yī)院的合理用藥水平。泰安市中心醫(yī)院門診處方抗菌藥物使用百分率為10.93%，北京多家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果為28.07%[3]，上海市的一個多中心調(diào)查結(jié)果為24.68%[6]，廣東省人民醫(yī)院的結(jié)果為32.11%[7]。就全國平均水平而言，筆者所在醫(yī)院抗菌藥物使用基本合理，遠(yuǎn)低于WHO在發(fā)展中國家的門診平均抗菌藥物使用率20.0%～26.8%，說明醫(yī)院抗菌藥物合理使用分級管理等制度效果明顯，醫(yī)師對抗菌藥物的使用較為慎重。泰安市中心醫(yī)院抗菌藥物使用百分率與發(fā)達(dá)國家相比仍有差距，歐美發(fā)達(dá)國家門診抗菌藥物的使用率占所有藥品的10%左右，如瑞典為10.4%[4]。抗菌藥物的濫用導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率的增加，泰安市中心醫(yī)院在這抗菌藥物應(yīng)用管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.6 平均每張?zhí)幏浇痤~ 處方金額在一定程度上可反映合理用藥、經(jīng)濟(jì)用藥情況，調(diào)查顯示泰安市中心醫(yī)院處方平均金額為249.70元。就當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平發(fā)展情況而言，藥費(fèi)偏高且明顯高于國內(nèi)已有數(shù)據(jù)，如北京為130.38元[3]，上海為141.54元[6]，醫(yī)院在這一方面應(yīng)提高認(rèn)識，制定有效措施降低處方金額。

本文調(diào)查結(jié)果顯示泰安市中心醫(yī)院門診合理用藥處方指標(biāo)多數(shù)基本合理。對于需要改進(jìn)的指標(biāo)需要報(bào)請醫(yī)院藥事管理部門引起充分的重視，并通過學(xué)習(xí)交流以及加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，提高門診處方質(zhì)量，保障患者用藥安全有效，減少藥品不良反應(yīng)和醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[R].2007年（部長令第53號）.

[2]關(guān)愛武，李 玲，盛 琳，等.我院合理用藥國際指標(biāo)現(xiàn)場調(diào)研[J].中國藥房，2007，18（25）：1994.

[3]陳蓮珍，王淑潔，王 青，等.多中心合理用藥國際指標(biāo)對照研究——現(xiàn)場調(diào)查[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23（7）：438.

[4]唐鏡波，陳香譜，譚 軍.合理用藥調(diào)研的國際指標(biāo)[J].中國藥房，1995，6（4）：5.

[5]劉 佳，錢麗萍，張新平.德里模式與基本藥物推廣[J].國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，2003，20（6）：76.

[6]嚴(yán)亞明，王浩青，張曉晨，等.上海郊區(qū)二級醫(yī)院合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5（2）：124.

[7]曾 穎，楊 敏，劉曉琦.我院門診合理用藥國際指標(biāo)調(diào)研及分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（6）：737.