張儉儉，邵榮姿

靜脈藥物配置中心 （pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈滴注藥物配置系統(tǒng)。PIVAS是集臨床應(yīng)用與科研為一體，并最大程度地保證患者用藥安全、合理和開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要場所[1]。PIVAS作為一種將原來分散在各個病區(qū)配置的靜脈藥物轉(zhuǎn)為在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下集中配置、混合、檢查、分發(fā)、配送的管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作新的亮點(diǎn)。

1 傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式的弊病

我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的傳統(tǒng)工作模式是醫(yī)師開醫(yī)囑、藥師發(fā)藥、護(hù)士執(zhí)行，藥師在整個流程中只履行一個調(diào)劑發(fā)放藥品的功能，是一種“以藥品為中心”的傳統(tǒng)調(diào)配型的被動模式。這種服務(wù)模式極大影響了藥師的能動性，阻礙了藥師素質(zhì)的全面提高和功能的發(fā)揮。即使臨床藥師可以參與用藥過程，也會因醫(yī)師對臨床藥師不信任而無法充分發(fā)揮指導(dǎo)用藥的作用，同樣護(hù)士由于習(xí)慣于執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑，對藥師的意見無所適從，難以與臨床藥師形成高效的配合模式。

2 PIVAS模式給藥師工作提供的新機(jī)遇

PIVAS是有效落實(shí)藥學(xué)服務(wù)的平臺之一，是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的一種趨勢。在中心的運(yùn)作中，藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾(含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬)提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，為實(shí)現(xiàn)從“以藥品為中心”的傳統(tǒng)調(diào)配型向“以患者為中心”的主動服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)。

2.1 突出了藥師的功能 PIVAS的建立將醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者緊密地聯(lián)系在一起，形成了一個以患者為中心，藥師為主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)平臺，突出了藥師的作用。如圖1所示，在配置中心的工作流程中，藥師起主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)了藥師從后臺走到前臺的模式轉(zhuǎn)變，對于發(fā)揮臨床藥師作用具有深遠(yuǎn)的積極意義。一方面，明確并強(qiáng)化了藥師的處方審查的職責(zé)，藥師職責(zé)不僅僅是核對、校對處方，更為重要的是發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，以更專業(yè)的角度進(jìn)行處方分析。通過電腦接到患者醫(yī)囑后，藥師運(yùn)用藥品說明書、靜脈藥物配置手冊等相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行靜脈輸液醫(yī)囑合理性分析，利用臨床藥師專業(yè)的藥效學(xué)、藥動學(xué)以及藥劑學(xué)等方面的知識進(jìn)行審核，考慮藥物相互作用、劑量、給藥途徑、配置方法和溶劑選擇等情況，發(fā)現(xiàn)問題后，及時與臨床進(jìn)行溝通，避免錯誤的發(fā)生[2]。在實(shí)際運(yùn)行中，PIVAS藥師將如溶媒選擇不適宜、藥物濃度不適宜、藥物配伍禁忌、給藥時間間隔不當(dāng)和醫(yī)囑錄入錯誤等幾大類問題處方退回，經(jīng)過與醫(yī)師協(xié)商探討，確定新的用藥方案，確保藥物的相容性與穩(wěn)定性，尋求發(fā)揮藥物最大效果的安全方案。另一方面，PIVAS集成了配置藥物的功能，利于藥師指導(dǎo)護(hù)士合理配置藥物，也可以通過分階段發(fā)放完成配置藥物的方法，實(shí)現(xiàn)合理給藥。根據(jù)臨床治療需要分批次配液，并依據(jù)藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)確定配液時間，特別是半衰期短的藥物采用臨時配置，從而有效地提高了藥物的治療作用[3]。同時PIVAS工作流程的設(shè)置也加強(qiáng)了傳統(tǒng)意義上的 “三查七對”，確保避免發(fā)生擺藥錯誤、查對松懈及操作失誤等問題。

圖1 靜脈藥物配置中心工作流程圖

2.2 建立了良好的溝通互動機(jī)制 PIVAS的建立成為推動臨床藥學(xué)發(fā)展一個新的契入點(diǎn)，為臨床藥學(xué)的發(fā)展帶來了新的轉(zhuǎn)機(jī)。PIVAS的建立將藥師推向前臺，促進(jìn)形成了與臨床醫(yī)師探討合理用藥的環(huán)境和密切聯(lián)系的良好機(jī)制。藥師在審方過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方后，及時與臨床醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師修改處方，合理地選擇藥物，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)模式從“醫(yī)-護(hù)”結(jié)合模式向“醫(yī)-藥-護(hù)”結(jié)合模式轉(zhuǎn)變。通過靜脈藥物配置中心這一媒介，臨床藥師在進(jìn)行審方的過程中可以了解臨床科室的用藥情況，便于發(fā)現(xiàn)問題，還可以進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及藥物流行病學(xué)等方面的研究，拓寬臨床藥學(xué)服務(wù)的范圍，充分發(fā)揮臨床藥師的職業(yè)潛能。藥師也參與臨床查房、收集藥品不良反應(yīng)（ADR）信息、參與制定用藥方案、為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)等形式的臨床工作，有效地推動了藥師下臨床工作的開展。在不斷溝通的同時對藥師素質(zhì)的提高又起到了促進(jìn)的作用，經(jīng)過一段時間的磨合，大多數(shù)醫(yī)院的不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯下降，輸入醫(yī)囑錯誤逐漸減少，利于合理用藥工作的深入開展，真正體現(xiàn)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念。

2.3 推動了藥學(xué)科研活動 PIVAS作為藥師介入臨床藥物治療的工作之一，從一般加藥混合配制向臨床藥物合理使用實(shí)踐和研究方向發(fā)展，對深層次的藥學(xué)實(shí)踐和科研提出了要求。通過PIVAS工作的開展，靜脈藥物集中配置使臨床藥師有機(jī)會全面接觸輸液醫(yī)囑、輸液配置以及患者輸液后的反應(yīng)，藥師較為全面的掌握全院處方和用藥反應(yīng)第一手資料，在與病區(qū)、患者溝通中也可以了解真正的研究需求，較為方便的開展科研工作。PIVAS是促進(jìn)建立藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的環(huán)境和密切聯(lián)系的良好機(jī)制。合理的藥物相溶性和配伍的設(shè)計(jì),合理的給藥時間的設(shè)計(jì),合理的藥物輸注速度的設(shè)計(jì),藥物穩(wěn)定性、兼容性研究、合理用藥軟件研究、腫瘤藥敏研究都成為藥師研究的領(lǐng)域。在筆者的調(diào)研中，大多數(shù)配置中心均開展處方分析，掌握用藥情況；監(jiān)測用藥動向特點(diǎn)（用藥調(diào)查、回顧性研究如不良反應(yīng)調(diào)查，抗生素不合理應(yīng)用處方分析等）；監(jiān)測用藥的安全性；分析藥物的相容性和穩(wěn)定性；調(diào)查靜脈營養(yǎng)處方的合理性；監(jiān)測治療藥物的安全性等，極大地拓寬了藥學(xué)研究的領(lǐng)域和途徑，以期實(shí)現(xiàn)更科學(xué)、人性化的藥學(xué)服務(wù)。

3 進(jìn)一步改進(jìn)發(fā)展的措施

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，全面提高業(yè)務(wù)素質(zhì) PIVAS的建立給藥師服務(wù)提供機(jī)遇的同時也對藥師的工作提出了更高的要求：①專業(yè)素養(yǎng)要求高：在實(shí)施PIVAS過程中,也暴露出藥師在藥物治療學(xué)等方面知識的不足，藥師經(jīng)常也會遇到一些不能確定的問題,如某藥能否在某種載體中使用；有的藥品用量非常大，由于沒有做過試驗(yàn),只能以說明書為根據(jù)，而有的說明書也不能說明問題，這些都需要藥師做好充分的知識儲備，特別是要通過科學(xué)合理的解釋來改變醫(yī)護(hù)人員的錯誤用藥習(xí)慣；②工作配合性要求較高：在工作人員的組合上，藥師和護(hù)士在一起工作，這是一種新的工作方式，要緊密配合、相互協(xié)調(diào)，才能很好地把工作順利開展起來；③工作責(zé)任和強(qiáng)度增加:藥師由單純的進(jìn)藥、管藥、匯總發(fā)藥，細(xì)化到對患者實(shí)施個體化給藥、審方，原來護(hù)士在病區(qū)輸液用藥時的一部分責(zé)任分擔(dān)到藥師身上；藥師除了需要檢查藥物配伍外,還要仔細(xì)查看用藥的劑量，鑒別錄入的錯誤等,要多方面防范錯誤和減少失誤。

這些要求的提出需要全面的提高藥師的業(yè)務(wù)素養(yǎng)來適應(yīng)這種變化的要求。每一個新生事物都有一個成熟的過程，崗位培訓(xùn)是不斷提高人員素質(zhì)的重要手段。首先要建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入培訓(xùn)考核制度，對進(jìn)入PIVAS的藥師進(jìn)行普及性的培訓(xùn)，全面培訓(xùn)業(yè)務(wù)流程和基本審核技能，進(jìn)行業(yè)務(wù)考核；其次，要有明確的實(shí)習(xí)帶教制度，通過經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師在工作中進(jìn)行伴隨培訓(xùn)，重點(diǎn)提高實(shí)踐技能；再次，要建立定期的研修培訓(xùn)制度，重點(diǎn)向藥師介紹藥品的新進(jìn)展，拓寬專業(yè)視野，研討實(shí)踐中的難點(diǎn)問題，實(shí)現(xiàn)綜合業(yè)務(wù)技能的提高；最后要結(jié)合臨床藥師培養(yǎng)，推進(jìn)PIVAS藥師的臨床培訓(xùn)，特別是要選擇有發(fā)展?jié)摿?、業(yè)務(wù)過硬的藥師，進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，培養(yǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、藥理知識扎實(shí)的“權(quán)威”藥師，來解決目前高水平藥師缺乏的“困境”，也利于扭轉(zhuǎn)對藥師工作的“認(rèn)識誤區(qū)”。

3.2 加強(qiáng)溝通，提供更為深入的藥學(xué)服務(wù) 一方面在完成好目前處方審查、配藥指導(dǎo)等業(yè)務(wù)的前提下，要主動出擊，宣傳合理用藥知識，定期對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，宣傳一些用藥的新理念，如利用藥動學(xué)/藥效學(xué)理論來指導(dǎo)抗菌藥物的使用等，在醫(yī)院層面提高合理用藥的水平。收集所在醫(yī)院靜脈用藥物的說明書，同時利用網(wǎng)絡(luò)查閱靜脈輸液藥物的使用信息，對各種特殊情況如溶媒類別的限制、溶媒量的限制、藥物的不合理配伍、配置注意事項(xiàng)等情況加以歸納總結(jié)，編寫成冊，分發(fā)到臨床科室以供參考，出臺指導(dǎo)性文件，包括輸液的穩(wěn)定性、溶媒的選擇、輸液速度和濃度、給藥順序等，從根本上扭轉(zhuǎn)部分醫(yī)師的錯誤用藥習(xí)慣，保證患者用藥安全，體現(xiàn)了為患者為中心的服務(wù)理念。另一方面，通過與醫(yī)師溝通，對于重點(diǎn)患者，及時獲知患者診治的詳細(xì)信息,如患者的體重、肝、腎功能損害的輔助檢查結(jié)果以及病程簡要情況等，拓寬業(yè)務(wù)范圍，真正做到個體化給藥，提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)，同時進(jìn)行特殊用藥的血藥濃度監(jiān)測和個體化設(shè)計(jì)，將臨床藥物治療與藥劑技術(shù)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行更深層次的藥學(xué)服務(wù)。

3.3 強(qiáng)化專業(yè)，提供更為專業(yè)化的服務(wù) 隨著藥物種類、品種、劑型的不斷增多，藥物聯(lián)合應(yīng)用的普遍性，藥物相互作用及藥源性疾病的頻繁發(fā)生，賦予藥師的責(zé)任更加重大；臨床專業(yè)化分科也給藥師解決疑難問題提出挑戰(zhàn)，任何人無法做到全科醫(yī)師和全科藥師，在規(guī)模較大的醫(yī)院可實(shí)行?？苽?cè)重的藥師培訓(xùn)，利于集中精力提高水平，PIVAS內(nèi)各藥師之間協(xié)調(diào)配合，將藥師服務(wù)的水平推到一個更專業(yè)化的高度。

總之，通過建立PIVAS，不僅可使醫(yī)院藥師工作方向發(fā)生轉(zhuǎn)變—積極參與到臨床用藥管理中去，還可最大限度地維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變,體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念。醫(yī)院靜脈藥物集中配置工作的開展，拓展了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵,使臨床藥師不斷更新現(xiàn)有知識，為藥師提升自身提供了良好的機(jī)遇，新的業(yè)務(wù)需求也對藥師的工作提出新的挑戰(zhàn)，只有通過藥師自身的不斷努力，全面提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)各部門間的配合交流，才能不斷提高醫(yī)院合理用藥的水平，為廣大患者提供更安全、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。

[1]張曉樂，趙 蕊，黃志文，等.靜脈藥物配置中心與現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)[J].中國藥學(xué)雜志，2004，39(1):701.

[2]溫曉娜，毛靜怡，劉文生，等.靜脈藥物配置中心處方分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2009，26(8):686.

[3]田麗紅.我院靜脈藥物配置中心籌建思路及實(shí)施要點(diǎn)[J].中國藥業(yè)，2007，16(10):50.