彭 濤，莊紅雨，許學(xué)敏

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后直腸活動性出血的臨床分析

彭 濤，莊紅雨，許學(xué)敏

目的 探討影響經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后直腸活動性出血并發(fā)癥的相關(guān)因素，為提高診治水平提供依據(jù)。方法 回顧性分析1 127例經(jīng)直腸前列腺穿刺患者的年齡、前列腺體積、前列腺特異抗原 (PSA)、穿刺活檢前是否應(yīng)用抗凝藥、穿刺針數(shù)、病理結(jié)果。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后發(fā)生直腸活動性出血8例，分析活動性出血部位、程度、處理方法、治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 1 127例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后發(fā)生直腸活動性直腸出血8例，發(fā)生率為0.71%，其中997例前列腺增生患者發(fā)生直腸活動性出血5例，130例前列腺癌患者發(fā)生直腸活動性出血3例。8例直腸活動性出血患者中有2例前列腺平面以上直腸活動性出血點(diǎn)1個，出血量300～400 ml，直腸鏡下縫扎一針止血成功;4例直腸前列腺部活動性出血點(diǎn)1個、2例前列腺外側(cè)直腸活動性出血點(diǎn)1個，出血量100～200 ml，均在直腸鏡下采用雙極電凝 (功率20 W)止血加肛管壓迫止血成功。直腸活動性出血與直腸無活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。直腸活動性出血的影響因素分析顯示，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前是否口服抗凝藥、穿刺針數(shù)均與術(shù)后直腸活動性出血無關(guān)，而患者前列腺疾病的性質(zhì)與術(shù)后直腸活動性出血有關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)直腸前列腺穿刺患者的年齡、前列腺體積、PSA、穿刺活檢前是否應(yīng)用抗凝藥、穿刺針數(shù)與穿刺活檢術(shù)后直腸活動性出血均無關(guān)，前列腺癌較前列腺增生患者易發(fā)生直腸活動性出血。正確處理術(shù)后直腸活動性出血就不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

直腸活動性出血;前列腺;活組織檢查;并發(fā)癥

前列腺癌大部分是通過對前列腺系統(tǒng)性穿刺取得組織，進(jìn)行病理檢查而確診，但此法會產(chǎn)生并發(fā)癥。本研究對經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的1 127例患者術(shù)后發(fā)生直腸活動性出血的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002—2010年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科收治的1 127例進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的患者為研究對象，年齡44～87歲，中位年齡64歲;前列腺體積19.0～100.0 ml，平均 (42.6±13.9)ml;前列腺特異抗原 (PSA)4.8～100.0 pg/L，平均(13.8±17.3)pg/L。穿刺活檢前繼續(xù)口服抗凝藥249例，停服或未服抗凝藥878例。穿刺針數(shù):6針205例;8～12針730例;＞12針192例。

1.2 方法 回顧性分析經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后直腸活動性出血與直腸無活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA、穿刺活檢前是否口服抗凝藥、穿刺針數(shù)、病理檢查結(jié)果有無差異。

1.3 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù) 采用美國18 G自動活檢穿刺槍，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢取材方法見文獻(xiàn) ［1－3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用二維Logistic回歸分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后直腸活動性出血情況 1 127例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后發(fā)生直腸活動性出血8例，發(fā)生率為0.71%，其中997例前列腺增生患者發(fā)生直腸活動性出血5例，130例前列腺癌患者發(fā)生直腸活動性出血3例。8例直腸活動性出血患者中有2例前列腺平面以上直腸活動性出血點(diǎn)1個，出血量300～400 ml，直腸鏡下縫扎一針止血成功;4例直腸前列腺部活動性出血點(diǎn)1個、2例前列腺外側(cè)直腸活動性出血點(diǎn)1個，出血量100～200 ml，均在直腸鏡下采用雙極電凝 (功率20 W)止血加肛管壓迫止血成功。

2.2 患者的年齡、前列腺體積、PSA與直腸活動性出血的關(guān)系 直腸活動性出血與直腸無活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 患者的年齡、前列腺體積及PSA與直腸活動性出血的關(guān)系(±s)Table 1 Relative analysis of reactive proctorrhagia with age，prostate volume and prostate specific antigen

表1 患者的年齡、前列腺體積及PSA與直腸活動性出血的關(guān)系(±s)Table 1 Relative analysis of reactive proctorrhagia with age，prostate volume and prostate specific antigen

注:PSA=前列腺特異抗原

例數(shù) 年齡(歲) 前列腺體積(ml)PSA(pg/L)直腸活動性出血8 67.0±6.7 42±10 26.8±25.5直腸無活動性出血 1 119 64.1±5.6 42±14 13.7±17.2 Wald 2.16 0.01 3.88 P值值0.14 0.93 0.05

2.3 直腸活動性出血的影響因素分析經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前是否口服抗凝藥、穿刺針數(shù)均與術(shù)后直腸活動性出血無關(guān) (P＞0.05)，而患者前列腺疾病的性質(zhì)與術(shù)后直腸活動性出血有關(guān) (P＜0.05，見表2)。

表2 直腸活動性出血的影響因素分析［n(%)］Table 2 Influencing factors of reactive proctorrhagia

3 討論

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌的最可靠檢查，但因穿刺有發(fā)生并發(fā)癥的可能，應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺指征:(1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。 (2)B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值。 (3)PSA＞10 pg/L，任何游離/總PSA(f/tPSA)和PSA密度 (D值)。(4)PSA 4～10 pg/L，f/tPSA或PSAD值異常。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，術(shù)后直腸出血是最常見并發(fā)癥之一，一般情況下并不需要特殊處理，血便在2～3 d內(nèi)自行消失，但對于術(shù)后直腸活動性出血則需要特殊處理。本組1 127例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，術(shù)后直腸活動性出血8例，發(fā)生率為0.71%。

3.1 穿刺活檢的目的是確診前列腺癌，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后直腸活動性出血與無直腸活動性出血患者的年齡、前列腺體積、PSA水平無關(guān)，即它們與術(shù)后直腸活動性出血無關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［1－3］。

3.2 對于抗凝藥是否會增加經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后出血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，文獻(xiàn)報道低劑量的阿司匹林雖然在一定程度上延長了自限性直腸出血的時間，但并不增加直腸出血的發(fā)生率［4－5］;Ihezue等［6］對口服華法林患者的研究也證明直腸出血發(fā)生率與之無關(guān)。本組將術(shù)前口服阿司匹林或華法林未停藥患者歸類為抗凝藥繼續(xù)口服者，其術(shù)后直腸活動性出血發(fā)生率與停用或未服用抗凝藥患者間無顯著差異，與上述文獻(xiàn)報道相符。

3.3 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，有研究報道6針穿刺方案發(fā)現(xiàn)對早期前列腺癌特別是對體積大、偏心生長的前列腺癌診斷陽性率低［7－9］。因此，有學(xué)者提出在中央?yún)^(qū)和移行區(qū)增加穿刺針數(shù)，或者調(diào)整在外周帶穿刺進(jìn)針角度可使檢出率從20.4%提高到41.0%［10］。有研究結(jié)果表明，穿刺10針以上的診斷陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥［11－12］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)直腸前列腺穿刺針數(shù)6、8～12、＞12針者，術(shù)后直腸活動性出血發(fā)生率是無差異的，說明穿刺針數(shù)與術(shù)后直腸活動性出血發(fā)生率無關(guān)，目前臨床多采用12針穿刺方案提高前列腺癌的陽性檢出率［1，9，13］。

3.4 1994 年 Brawer等［14］發(fā)現(xiàn)前列腺癌的血流密度與腫瘤惡性程度、分期有密切聯(lián)系，Wink等［15］對比超聲造影也顯示血流豐富區(qū)域與臨床前列腺癌密切相關(guān)，前列腺穿刺術(shù)后，血流會進(jìn)入穿刺所致的針道，造成活動性出血。本組術(shù)后直腸活動性出血前列腺增生5例 (0.50%)，前列腺癌3例 (2.31%)，前列腺癌患者術(shù)后直腸活動性出血發(fā)生率高于前列腺增生患者。

3.5 穿刺后直腸活動性出血的處理 直腸長度12～15 cm，以腹膜返折為界，分為上段直腸和下段直腸，男性直腸下段的前方借直腸膀胱隔與前列腺相鄰，前列腺背側(cè)與直腸兩者之間潛在的間隙內(nèi)無神經(jīng)、血管走行［16］，因此在該區(qū)域內(nèi)穿刺不會造成直腸出血。實(shí)際操作中由于追求穿刺角度，穿刺針頭有可能超出安全區(qū)域，造成直腸出血，因?yàn)樵谇傲邢俟逃邪ね?，盆?cè)筋膜的各個水平可見神經(jīng)血管束，神經(jīng)血管束位于前列腺固有包膜外的盆側(cè)筋膜內(nèi)，神經(jīng)血管束與前列腺包膜的距離約為底部2 mm，中部2 mm，尖部3 mm［17］。楊博等［18］對前列腺周圍神經(jīng)血管束分布做了MR解剖研究，顯示前列腺后外側(cè)都存在神經(jīng)血管束分布;此外，上段直腸和下段直腸黏膜下動脈構(gòu)筑形式不一致，上段直腸黏膜下叢多呈橫行的環(huán)狀分布，下段直腸黏膜下叢多呈縱行的叢狀分布，這些特殊的直腸血供分布顯示前列腺后方的下段直腸血供十分豐富［19］，穿刺出現(xiàn)直腸出血可能與針頭刺入這些區(qū)域有關(guān)。針對上述解剖特點(diǎn)，本研究對術(shù)后直腸活動性出血點(diǎn)位于前列腺平面以上的采用直腸鏡下縫扎止血;對直腸前列腺部出血點(diǎn)及外側(cè)直腸活動性出血點(diǎn)采用直腸鏡下雙極電凝 (功率20 W)及聯(lián)合肛管壓迫止血均獲成功。

綜上所述，經(jīng)直腸前列腺穿刺患者的年齡、前列腺體積、PSA、穿刺活檢前是否應(yīng)用抗凝藥、穿刺針數(shù)均與穿刺活檢術(shù)后直腸活動性出血無關(guān)，而前列腺疾病與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后直腸活動性出血有關(guān)，即前列腺癌較前列腺增生易出現(xiàn)術(shù)后直腸活動性出血。但正確處理術(shù)后直腸活動性出血，則不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

1 Ni C，Shang JC，Yeong SP，et al.Major complications and associated risk factors of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy:a retrospective study of 1875 cases in taiwan ［J］.J Formos Med Assoc，2007，106(11):929－934.

2 Lee SH，Chen SM，Ho CR，et al.Risk factors associated with transrectalultrasound guided prostate needle biopsy in patients with prostate cancer ［J］.Chang Gung Med J，2009，32(6):623－627.

3 杜亞玲.直腸指檢聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)70例的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(2):452.

4 Giannarini G，Mogorovich A，Valent F，et al.Continuing or discontinuing low － dose aspirin before transrectal prostate biopsy:results of a prospective randomized trial［J］.Urology，2007，70(3):501－505.

5 Kariotis I，Philippou P，Volanis D，et al.Safety of ultrasound－guided transrectal extended prostate biopsy in patients receiving low－dose aspirin ［J］.Int Braz J Urol，2010，36(3):308－316.

6 Ihezue CU，Smart J，Dewbury KC，et al.Biopsy of the prostate guided by transrectal ultrasound:relation between warfarin use and incidence of bleeding complications ［J］.Clin Radiol，2005，60(4):459 －463.

7 Hodge KK，Mc Neal JE，Stamey TA.Ultrasound guided transrectal core biopsies of the palpably abnormal prostate ［J］. J Urol，1989，142:66－70.

8 Kokubo H，Yamada Y，Shinoda Y，et al.Detection of prostate cancer from serum prostate specific antigen［J］.J Aichi Med Univ Assoc，2003，31:129－134.

9 Stewart CS， Leibovich BC，Weaver AL，et al.Prostate cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique after previous negative sextantbiopsies ［J］. JUrol，2001，166:86－92.

10 de la Taille A，Antiphon P，Salomon L，et al.Prospective evaluation of a 21－sample needle biopsy procedure designed to improve the prostate cancer detection rate［J］.Urology，2003，61(6):1181－118.

11 Singh H，Canto EI，Shariat SF，et al.Improved detection of clinically significant，curable prostate cancer with systematic 12－core biopsy ［J］.J Urol，2004，171(3):1089－1092.

12 Fink，KG，Hutarew G，Pytel A，et al.One 10－core prostate biopsy is superior to two sets of sextant of prostate biopsies ［J］.BJU Int，2003，92(4):385 －388.

13 Tobiume M，Yamada Y，Nakamura K，et al.Retrospective study comparing six －and twelve－core prostate biopsy in detection of prostate cancer［J］.Int Braz J Urol，2008，34(1):9 －14.

14 Brawer MK，Deering RE，Brown M，et al.Predictors of pathologic stage in prostatic carcinoma.The role ofneovascularity ［J］.Cancer，1994，73(3):678 －687.

15 Wink M，F(xiàn)rauscher F，Cosgrove D，et al.Contrast－enhanced ultrasound and prostate cancer;a multicentre European research coordination project ［J］.Eur Urol，2008，54:982－992.

16 王世棟，鄧雪飛，王娜，等.前列腺周圍筋膜及其毗鄰結(jié)構(gòu)的三維斷層解剖研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2010，28(6):643－646.

17 林禮彰，張奕榮，徐忠華.男性盆腔神經(jīng)叢及神經(jīng)血管束的應(yīng)用解剖 ［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(4):229－231.

18 楊博，任靜，張貝，等.正常前列腺周圍血管神經(jīng)束的MR解剖研究［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27(3):404－406.

19 苗智，趙振富，蘇雪瑩，等.胎兒直腸粘膜下層微血管構(gòu)筑的研究［J］.解剖學(xué)研究，2008，30(4):279－283.

Reactive Proctorrhagia after Transrectal Prostate Biopsy

PENG Tao，ZHUANG Hong－yu，XU Xue－min.Department of Urology，Affiliated Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029，China

ObjectiveTo determine whether reactive proctorrhagia after transrectal prostate biopsy is affected by potential correlation factors and to improve our quality of diagnosis and treatment.MethodsA total of 1 127 transrectal prostate biopsy cases were retrospectively evaluated with the clinical data including age，prostate volume，prostate specific antigen，low －dose anticoagulant，biopsy protocol and histopathologic examination results analyzed.Eight patients were recorded with reactive proctorrhagia complication.Loci，severity，management，and outcomes of bleeding were analyzed in these cases.ResultsEight of the 1 127 patients were found with reactive proctorrhagia after transrectal prostate biopsy，with an incidence rate of 0.71%.Among them 5 were from the 997 prostate hyperplasia patients and 3 were from the 130 prostate carcinoma patients.The bleeding loci were found in the rectum above the prostate in 2 of the reactive proctorrhagia patients，with the bleeding quantity amounted to 300 ～400 ml，were treated with suture hemostasis under the proctoscope.The bleeding loci were found in the rectum on the prostate and outside the prostate in 4 and 2 cases respectively，with the bleeding quantity amounted to 100 ～200 ml，these cases were successfully managed via electric coagulation under the proctoscope along with rectal pressure.Age，prostate volume，PSA levels were not significantly different between the proctorrhagia group and the patients without(P＞0.05).Proctorrhagia was found to be associated with the characteristic of the disease(P ＜0.05).ConclusionProctorrhagia is not associated with age，prostate volume，PSA levels，use of anticoagulant drugs and times of puncture and is more likely to be found in carcinoma cases compared to benign hyperplasia.Appropriate treatment could prevent the occurrence of the more serious consequences.

Reactive roctorrhagia;Prostate;Biopsy;Complication

R 697.3 R 574.63

B

1007－9572(2011)12－4200－03

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

2011－08－20;

2011－10－27)

(本文編輯:丁云)