紀(jì)鎮(zhèn)華，孫 藝，鄭 華，鄧雪梅，李晗笑

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院，沈陽(yáng)110024)

血液透析(HD)作為終末期腎臟病替代治療的一種重要手段，可提高患者的生存率;但鈣磷代謝紊亂是行維持性血液透析(MHD)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響尿毒癥患者的生存質(zhì)量。2010年7月～2011年3月，我們觀察了組合式血液凈化療法對(duì)尿毒癥患者血磷、甲狀旁腺素(PTH)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院血液凈化中心進(jìn)行MHD 3年以上尿毒癥患者69例，男39例、女30例，年齡(57.6±16.3)歲;糖尿病腎病(DN)33 例，慢性腎小球腎炎16例，高血壓性腎病13例，慢性藥物性間質(zhì)性腎炎4例，梗阻性腎病3例?；颊哐拙?.5 mmol/L，有不同程度的骨痛、瘙癢、失眠等癥狀;排除多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤及影響鈣磷代謝的疾病，入組前3個(gè)月及觀察期間未發(fā)生骨折，并維持原口服鈣劑和骨化三醇劑量不變，既往均未行血液灌流(HP)。將患者隨機(jī)分為HP+HD組36例(根據(jù)原發(fā)病分為DN組17例、非DN組19例)和HD組33例，兩組臨床資料有可比性。

1.2 治療方法 患者均采用常規(guī)HD，每周3次，每次4 h。在此基礎(chǔ)上，HP+HD組每周串聯(lián)一次HP，3個(gè)月為一周期。HD采用聚砜膜透析器，透析器膜面積為1.4～1.6 m2;采用碳酸氫鹽透析液，透析液的鈣濃度為1.5 mmol/L。HP+HD采用珠海健帆生物公司生產(chǎn)的HA130型一次性血液灌流器，血流量為200～250 ml/min，灌流器串聯(lián)在透析器前，灌流時(shí)間2 h。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) HD組、HP+HD組分別于首次治療前后采血，檢測(cè)血清鈣、磷、PTH。3個(gè)月后復(fù)查各檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP+HD組、HD組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 HP+HD組、HD組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 HP+HD組、HD組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與 HD 組比較，*P ＜0.05;與同組治療前比較，#P ＜0.05

組別 n PTH(pg/ml) 血磷(mol/L) 血鈣(mol/L)HP+HD組36治療前 407.26±104.59 2.62±1.09 2.08±0.29首次治療后 243.26±73.08*# 1.10±0.34# 2.37±0.27治療3 個(gè)月后 292.76±91.35*# 2.51±1.38 2.11±0.24 HD組 33治療前 391.23±84.32 2.57± 0.41 2.10±0.25首次治療后 332.16±104.13 0.96± 0.31# 2.40±0.21治療3個(gè)月后362.68±89.31 2.52± 0.54 2.12±0.21

2.2 DN組、非DN組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

3 討論

表2 DN組、非DN組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表2 DN組、非DN組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較，#P＜0.05

組別 n PTH(pg/ml) 血磷(mol/L) 血鈣(mol/L)DN組17治療前 401.79±94.63 2.58±1.01 2.07±0.24首次治療后 239.96±73.02# 1.25±0.24# 2.35±0.19治療3 個(gè)月后 286.43±85.75# 2.48±1.35 2.14±0.18非DN組 19治療前 409.18±84.32 2.63±0.98 2.09±0.28首次治療后 242.05±69.18# 1.03±0.33# 2.39±0.25治療3 個(gè)月后 294.03±87.11#2.53±0.94 2.09±0.21

高血磷是慢性腎臟病(CKD)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，長(zhǎng)期高磷血癥可增加鈣磷乘積，引起轉(zhuǎn)移性鈣化。Raggi等［2］研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥是心血管鈣化(特別是冠脈鈣化)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。限制飲食中磷的攝入，應(yīng)用磷結(jié)合劑，可降低血磷;但含鈣的磷結(jié)合劑可導(dǎo)致鈣磷乘積升高，中斷鈣劑治療可致PTH升高。因此，加強(qiáng)血液凈化對(duì)磷清除非常必要［3］。人體血液中的磷酸鹽是分子量＜500 Da的小分子毒素，可通過(guò)透析膜清除。血磷的清除效果取決于透析膜的結(jié)構(gòu)及性能，不同透析膜經(jīng)HD清除磷的效果各異。有學(xué)者認(rèn)為，磷在血液中由于水分子包裹環(huán)繞，使得透析對(duì)磷的清除類似于對(duì)中分子物質(zhì)的清除［4］，HP可增加對(duì)磷的清除。本研究顯示，首次HD或HP+HD治療后，患者的血磷均明顯下降，說(shuō)明通過(guò)透析膜可清除血磷;治療3個(gè)月后兩組血磷較治療前無(wú)變化，考慮與機(jī)體對(duì)磷的不斷攝入、吸收相關(guān)。

PTH是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的內(nèi)分泌激素，相對(duì)分子量為9.5 kD，屬中分子毒素。腎功能衰竭時(shí)血磷升高、血鈣降低，進(jìn)而引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)，PTH升高;因SHPT發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，故藥物治療多無(wú)效［5］。本研究中，HP+HD組PTH下降明顯高于HD組，3個(gè)月后PTH低于HD組，表明HP是一種清除PTH的有效手段。另外，本研究發(fā)現(xiàn)HP+HD組部分患者皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙、貧血明顯改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，本研究認(rèn)為HP+HD既能降血磷，又能有效地清除PTH，其對(duì)改善和提高M(jìn)HD患者的生存期及生活質(zhì)量有重要意義。

［1］Kestenbaum B，Sampson JN，Rudser KD，et al.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(2):520-528.

［2］Raggi P，Boulary A，Chasan-Taber S，et al.Cardiac calcification in adult hemodialysis patients.A link between end-stage renal disease and cardiovascular disease［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39(4):695-701.

［3］杜曄，郭一丹，張春霞，等.不同血液凈化方法維持性血液透析患者血磷清除效果的比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(24):3019-3020.

［4］尹道馨，張東亮，劉文虎.血液透析濾過(guò)在維持性透析患者中的臨床應(yīng)用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(2):154-160.

［5］Brancaccio D，Cozzolino M，Callieni M.Hyperparathyroidism and anemia in uremic subjects:a combined therapentic approach［J］.Journal of the American Society of Nephrology，2004，15(Suppl 1):212-214.