李 瑛，劉向梅，張 麗

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京100080)

腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(PNAC)是胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)的常見(jiàn)并發(fā)癥，在應(yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)超過(guò)14 d的早產(chǎn)兒中，PNAC的發(fā)生率為20.9% ～50.0%［1］。為觀察部分靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPN)的早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，2007年1月～2009年12月，我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的早產(chǎn)兒48例，并排除先天性膽道閉鎖等先天疾患及出生窒息、乳兒肝炎、總膽紅素超過(guò)256 μmol/L的高膽紅素血癥等影響相關(guān)指標(biāo)的疾病。其中，男27例、女21例，分娩胎齡27 ～35(30.77 ±0.27)周，出生體質(zhì)量970～1 840(1 496.46 ±28.44)g，應(yīng)用 PPN 天數(shù) 4 ～36(16.96 ±1.06)d，住院期間合并感染10 例。

1.2 方法 出生后3 d內(nèi)開(kāi)始靜脈應(yīng)用氨基酸及脂肪乳，起始量均為0.5 g/(kg·d)，常規(guī)補(bǔ)充微量元素、水溶性及脂溶性維生素、電解質(zhì)及葡萄糖等。同時(shí)在PPN開(kāi)始或3 d內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口微量喂奶，起始奶量為1 ml/(kg·次)，并根據(jù)其耐受程度增加奶量，逐漸過(guò)渡至完全胃腸道喂養(yǎng)。觀察PPN持續(xù)天數(shù)、靜脈熱卡≥100 kcal/(kg·d)的持續(xù)天數(shù)、靜脈熱卡超過(guò)總熱卡50%的持續(xù)天數(shù)、脂肪乳和(或)氨基酸用量≥2 g/(kg·d)的持續(xù)天數(shù)。并于應(yīng)用PPN前后1周內(nèi)統(tǒng)一應(yīng)用貝克曼試劑、采取重氮法檢測(cè)患兒血清直接膽紅素(DBil)、速率法檢測(cè)血清ALT和AST、循環(huán)法檢測(cè)血清總膽汁酸(TBA)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，結(jié)果以±s表示，結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNAC發(fā)生率 48例早產(chǎn)兒中，應(yīng)用PPN超過(guò)14 d的33例，確診PNAC 1例，發(fā)生率為3.03%。

2.2 PPN后早產(chǎn)兒肝功相關(guān)指標(biāo)的變化 見(jiàn)表1。

表1 PPN前后早產(chǎn)兒肝功能指標(biāo)的變化(±s)

表1 PPN前后早產(chǎn)兒肝功能指標(biāo)的變化(±s)

注:與PPN 前比較，*P ＜0.01

時(shí)間 n DBil(μmol/L) ALT(μ/L) AST(μ/L) TBA(μmol/L)PPN 前 48 10.03 ±0.72 5.46 ±0.45 43.57 ±1.07 16.52 ±2.38 PPN 后 48 11.92 ±1.72 6.09 ±0.42 43.12 ±1.01 35.10 ±3.61*

2.3 與血清TBA增高有關(guān)的危險(xiǎn)因素分析 將早產(chǎn)兒的性別(男為1，女為0)、出生體質(zhì)量(≥1 500 g為1，＜1 500 g為0)、胎齡(≥32周為1，＜32周為0)、PPN天數(shù)(≤14 d為1，＞14 d為0)、PPN 熱卡［≥100 kcal/(kg·d)持續(xù)≥7 d為1，否則為0］、PPN熱卡超過(guò)總熱卡50%的持續(xù)時(shí)間(≥7 d為1，＜7 d為0)、脂肪乳和氨基酸用量［≥2 g/(kg·d)持續(xù)≥7 d為1，否則為0］、感染(是為1，否為0)以及PPN后血清 TBA值(≥20 μmol/L為 1，＜20 μmol/L為0)進(jìn)行二分類變量賦值，進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，與PPN后血清TBA增高有關(guān)的危險(xiǎn)因素為出生體質(zhì)量、胎齡、PPN天數(shù)、脂肪乳用量和感染(OR分別為0.009、0.001、0.003、57.432、486.881，P 均 ＜0.05)。

3 討論

PNAC作為腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒PNAC的發(fā)生率為7.4% ～84.0%，其危險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、出生窒息、感染等，其中早產(chǎn)兒，特別是極低出生體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生率可達(dá)50.0%。PNAC的發(fā)病機(jī)制與缺乏胃腸道刺激、靜脈攝入過(guò)高熱量及營(yíng)養(yǎng)失衡、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的毒性作用、感染等內(nèi)毒素作用、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)間以及性別因素有關(guān)［2，3］。研究顯示，及時(shí)調(diào)整早產(chǎn)兒的PN營(yíng)養(yǎng)成分和時(shí)間，制訂合理的個(gè)體化給藥方案，盡早、最大限度地恢復(fù)經(jīng)胃腸道(最好是經(jīng)口)喂養(yǎng)，盡早停止PN，可有效降低早產(chǎn)兒 PNAC 的發(fā)生率［4，5］。本次研究所涉及早產(chǎn)兒均為在PN開(kāi)始的3 d內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)，其PNAC的發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明在應(yīng)用PN的早產(chǎn)兒中采取PPN代替TPN，可減少PNAC的發(fā)生。

PNAC的主要病理改變是肝細(xì)胞內(nèi)或膽管內(nèi)的膽汁淤積，部分可有肝細(xì)胞損傷，其原因主要由于早產(chǎn)兒不能經(jīng)胃腸道攝人營(yíng)養(yǎng)或胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲可使胃腸道激素的分泌受到抑制，出現(xiàn)膽囊排空障礙，抑制膽汁酸的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)，膽汁在膽管內(nèi)滯留而致。TBA是膽汁的主要成分，是反映膽汁淤積的主要血清酶指標(biāo)［6］。本研究結(jié)果顯示，PPN后血清TBA升高最明顯(P＜0.01)，由于肝功能損害未達(dá)一定水平，AST、ALT、DBil無(wú)明顯變化。

文獻(xiàn)報(bào)道，與早產(chǎn)兒PNAC有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括PN持續(xù)時(shí)間、氨基酸累計(jì)用量、早產(chǎn)兒胎齡以及感染等［7，8］。本文經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與早產(chǎn)兒PPN后TBA增高有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括出生體質(zhì)量、分娩胎齡以及PPN持續(xù)天數(shù)、脂肪乳用量和感染。出生體質(zhì)量越低，其體質(zhì)量恢復(fù)的時(shí)間越長(zhǎng)，PPN應(yīng)用時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，同時(shí)胎齡越小的早產(chǎn)兒，肝細(xì)胞功能越不成熟，PPN對(duì)膽汁酸代謝及肝膽系統(tǒng)功能的影響越明顯。因此，臨床有效地防止PPN造成早產(chǎn)兒膽汁淤積的方法是對(duì)低出生體質(zhì)量、胎齡小的早產(chǎn)兒盡量縮短PN時(shí)間，盡早過(guò)渡到完全的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選用適合早產(chǎn)兒配方的脂肪乳劑，并盡量控制其用量，同時(shí)積極防治感染，以減少PNAC在早產(chǎn)兒中的發(fā)生。

［1］李卉，馮琪，王穎，等.極低出生體重兒腸道外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究［J］.新生兒科雜志，2005，20(2):57-58.

［2］Shamir R，Maayan-Metzger A，Bujanover Y，et al.liver enzyme abnormalities in gram-negative bacteremia of premature infants［J］.Pediatr Infect Dis J，2000，19(6):495-498.

［3］Loff S，Kranzlin B，Moghadam M，et al.Parenteral nutrition-induced hepatobiliary dysfunction in infants and prepubetal rabbits［J］.Pediatr Surg Int，1999，15(7):479-482.

［4］沈麗萍，潘慧.早產(chǎn)兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)總膽汁酸的變化［J］.新生兒科雜志，2003，18(6):268-269.

［5］李卉，馮琪.新生兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的危險(xiǎn)因素［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(5):353-355.

［6］黃衛(wèi)良，周炯英，張曉懿等.胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的新生兒血清TBA、CG、HA水平變化及臨床意義［J］.放射免疫學(xué)雜志，2010，23(2):125-127.

［7］孫梅.早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的研究進(jìn)展［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，4(5):1-5.

［8］Wallis K，Lloyd DA，Gabe SM.Promoting intestinal adaptation［J］.Br J Hosp Med(Lond)，2007，68(1):11-14.