于風(fēng)華 孟慶躍 王 健 謝波峰 邱楓林 孫經(jīng)杰

1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2. 山東省衛(wèi)生廳 山東濟(jì)南 250014

3. 中國人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院 北京 100872

4. 山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 山東濟(jì)南 250014

衛(wèi)生籌資是衛(wèi)生體系的重要組成部分，是衛(wèi)生發(fā)展和服務(wù)提供的根本性保證。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)在《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》和《2010年世界衛(wèi)生報(bào)告》分別對衛(wèi)生籌資的功能和對實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健策略進(jìn)行了闡述。[1-2]從廣義上看，衛(wèi)生籌資包括資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、資金分配和支付的過程。從狹義上看，衛(wèi)生籌資只包括衛(wèi)生資金的籌集，反映一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)全社會(huì)對衛(wèi)生的投入。本研究主要基于狹義衛(wèi)生籌資的角度，分析山東省衛(wèi)生籌資水平，評價(jià)政府、社會(huì)和居民個(gè)人的衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度，通過開展國內(nèi)、國際比較研究，總結(jié)山東省衛(wèi)生籌資模式的主要特征，并提出政策建議，以期為山東省醫(yī)療衛(wèi)生改革和衛(wèi)生政策的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料主要來源包括：1998—2009年山東省衛(wèi)生部門財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)信息資料、社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)資料、財(cái)政數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)、相關(guān)部門訪談和典型調(diào)查等。

1.2 衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法

山東省衛(wèi)生總費(fèi)用(Total Health Expenditure, THE)核算研究是在國家THE核算框架和方法的指導(dǎo)下，參考WHO/OECD衛(wèi)生費(fèi)用核算工具，借鑒亞國家級THE核算經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用籌資來源法對山東省1998—2009年THE進(jìn)行了測算研究。[3-5]

1.3 衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測方法

指數(shù)平滑法是一種時(shí)間序列分析預(yù)測法，其原理是任一期的指數(shù)平滑值都是本期實(shí)際觀察值與前一期指數(shù)平滑值的加權(quán)平均。由于最近的過去態(tài)勢會(huì)持續(xù)未來，所以將較大的權(quán)數(shù)放在最近的資料。本研究利用1998—2009年THE的測算數(shù)據(jù)，采用指數(shù)平滑法，預(yù)測2010—2020年THE、政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(Out-of-Pocket Payment, OOP)。

2 結(jié)果與分析

2.1 山東省基本概況

山東省地處我國東部沿海，黃河下游，總面積15.7萬平方公里，轄17個(gè)市，140個(gè)縣(市、區(qū))，全省常住人口9 470萬。2009年，全省實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)33 896億元，地方財(cái)政收入2 198億元，地方財(cái)政支出3 267億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17 811元，農(nóng)民人均純收入6 118元。嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別從1998年的26.31‰和29.88/10萬降至2009年的8.47‰和22.24/10萬。

2.2 山東省衛(wèi)生總費(fèi)用的總體水平及變化情況

1998—2009年，山東省THE從195.71億元增加到1 163.20億元，人均THE從221.44元增加到1 228.26元， THE占GDP的比例從2.79%增加到3.43%(表1)。

表1 1998—2009年山東省衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額

衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)反映THE增長速度與GDP增長速度之間的比例關(guān)系。按可比價(jià)格計(jì)算，1998—2009年，山東省THE年均增長14.77%， GDP年均增長12.62%，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為1.17，即GDP每增長1%，THE增長1.17%。

如果將GDP增長速度設(shè)定為零，可以更直觀地觀察到兩者之間的變化情況，THE的增長變化總體呈“∨”形。2003—2005年THE比GDP增長慢，尤其是2004年THE增長低于GDP增長11.2個(gè)百分點(diǎn)；但自2006年以來，THE增速高于GDP增速，尤其是2009年THE比GDP增長快8.5個(gè)百分點(diǎn)(圖1)。

圖1 1998—2009年山東省THE相對于GDP的增長速度

2.3 山東省衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成

在THE核算指標(biāo)口徑上，中國與國際存在一定差別。本研究按國內(nèi)口徑和國際口徑分別核算，以便于開展比較研究。

2.3.1 國內(nèi)口徑

按照國內(nèi)口徑(籌資來源法)，THE由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和OOP三部分構(gòu)成。1998—2009年，山東省政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出占THE的比重分別從15.67%和28.93%增加到21.84%和36.85%，OOP的比重從55.40%降低到41.31%(表2)。從衛(wèi)生費(fèi)用籌資構(gòu)成變化趨勢看，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出是拉動(dòng)THE上漲的主要因素。

表2 1998—2009年山東省衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(國內(nèi)口徑)

2.3.2 國際口徑

按照國際口徑(籌資機(jī)構(gòu)法)，THE由廣義政府衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出兩部分構(gòu)成。1998—2009年，山東省廣義政府衛(wèi)生支出占THE的比重由36.95%提高到45.62%，私人衛(wèi)生支出的比重由63.05%降低到54.38%(表3)。

表3 1998—2009年山東省衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(國際口徑)

2.4 山東省衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測

2.4.1 模型參數(shù)檢驗(yàn)和擬合效果

本研究利用山東省1998—2009年THE的歷史數(shù)據(jù)(表1)，運(yùn)用非季節(jié)性Holt-Winters指數(shù)平滑法，預(yù)測2010—2020年山東省THE。確定α取值為1.00。分析結(jié)果顯示，預(yù)測的殘差的平方之和取值范圍(6 323.74)是適宜的(表4)。

利用1998—2009年山東省GDP的歷史數(shù)據(jù)(表1)，預(yù)測分析2010—2020年山東省GDP。確定α取值為0.82。分析結(jié)果顯示，預(yù)測的殘差的平方之和取值范圍(8 970 850)是適宜的(表4)。

同理，利用1998—2009年山東省衛(wèi)生籌資構(gòu)成的歷史數(shù)據(jù)(表3)，分別預(yù)測政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和OOP，分析2010—2020年山東省衛(wèi)生籌資構(gòu)成。分析結(jié)果顯示，預(yù)測的殘差平方之和取值范圍(政府衛(wèi)生支出為665.04、社會(huì)衛(wèi)生支出為2 527.76、OOP為2 352.28)是適宜的(表4)。

表4 山東省衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測模型參數(shù)(1998—2009年)

1998—2009年山東省THE的預(yù)測值與實(shí)際值比較，各年度的相對誤差最大為8.23%(2005年)。2005—2008年，衛(wèi)生總費(fèi)用的實(shí)際值大于預(yù)測值?？梢越忉尀椋?003年SARS疫情后，各級政府衛(wèi)生投入增長較大，全社會(huì)的衛(wèi)生投入較大。2009年預(yù)測值與實(shí)際值的相對誤差變小為0.87%。2005—2008年的實(shí)際值較大是政策劇烈改變帶來的滯后效應(yīng)，當(dāng)政策的滯后期逐步平穩(wěn)后，例如，2009年的擬合效果較好(圖2)。因此，本模型的預(yù)測是有效的。

圖2 山東省衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測效果圖

2.4.2 預(yù)測結(jié)果

從表5看，2010—2020年，山東省THE呈上升趨勢。2015年和2020年，預(yù)測THE占GDP的比重分別達(dá)到4.01%和4.25%。根據(jù)政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和OOP三部分的預(yù)測結(jié)果，計(jì)算未來衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成。2010—2020年，山東省OOP占THE比重呈下降趨勢。2015年和2020年，預(yù)測OOP占THE比重分別降低至37.02%和35.47%。

表5 2010—2020年山東省衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成預(yù)測結(jié)果

3 討論

3.1 山東省衛(wèi)生籌資變化趨勢較好

從山東省衛(wèi)生籌資構(gòu)成歷史數(shù)據(jù)(1998—2009年)變化趨勢看，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出比重上升、個(gè)人衛(wèi)生支出比重下降；同時(shí)，近幾年THE增長速度明顯高于GDP增長速度。從未來(2010—2020年)預(yù)測結(jié)果看，山東省THE呈上升趨勢，OOP占THE比重呈下降趨勢。總體上，山東省衛(wèi)生籌資趨勢向著好的方向發(fā)展變化。

3.2 山東省衛(wèi)生籌資總體水平較低

與國內(nèi)外相比，山東省衛(wèi)生籌資水平仍有一定差距。本研究采用THE占GDP比例和人均THE等指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)分析。THE占GDP比例可以反映衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長的協(xié)調(diào)程度，人均THE消除了人口增長因素對THE絕對值的影響。

2009年，山東省THE占GDP比例為3.43%，低于全國平均水平1.7個(gè)百分點(diǎn)。山東省人均THE為1 228元，與廣東(1 226元)、青海(1 399元)等省比較接近，低于浙江(1 924元)、江蘇(1 402元)等省，更低于北京(4 179元)、上海(3 417元)、天津(2 568元)等市。[6]

按人均國民總收入(GNI)劃分，山東省經(jīng)濟(jì)處于中低收入國家水平。[7]2007年，山東省THE占GDP的比例為3.1%，低于中低收入國家1.2個(gè)百分點(diǎn)，低于全球平均6.6個(gè)百分點(diǎn)。若與WHO的193個(gè)成員國比較，按從高到低排序，2007年山東省THE占GDP的比例排第177位次的水平。[8]

按照國際美元購買力平價(jià)(PPP)計(jì)算，2007年山東省人均THE為265美元。與OECD國家中發(fā)達(dá)國家相比，山東省人均THE約是美國的1/28、瑞士的1/17、德國(法國)的1/14、澳大利亞(英國)的1/12、日本的1/10。若與WHO的193個(gè)成員國比較，按從高到低排序，山東省人均THE排第115位次的水平，與巴拉圭、亞美尼亞、阿塞拜疆和洪都拉斯等國家相當(dāng)。[8]

3.3 山東省衛(wèi)生籌資構(gòu)成亟需優(yōu)化

2009年，山東省政府衛(wèi)生支出占THE的比重低于全國平均水平5.6個(gè)百分點(diǎn)；社會(huì)衛(wèi)生支出占THE的比重略高于全國平均數(shù)；OOP占THE的比重高于全國平均水平約4個(gè)百分點(diǎn)。

從全國看，山東省OOP占THE的比重較高。如2009年，OOP占THE的比重低于30%的有上海(22.6%)、北京(26.2%)和新疆(29.9%)，低于40%的有福建(32.9%)、青海(30.0%)、甘肅(34.7%)、江蘇(35.9%)、天津(38.3%)、江西(39.1%)、浙江(39.5%)等。[7]

與WHO的193個(gè)成員國比較，將廣義政府衛(wèi)生支出占THE的比重按高到低排序，2007年山東省廣義政府衛(wèi)生支出比重排名第155位，與巴西、南非、阿爾巴尼亞和尼泊爾等國家水平相當(dāng)。

在OECD成員國中，2/3的國家OOP占THE的比重低于20%。與WHO的193個(gè)成員國比較，將OOP占THE的比重由低到高排序，2007年山東省OOP比重排名第155位，與斯里蘭卡、厄瓜多爾、委內(nèi)瑞拉和伊朗等國家水平相當(dāng)。[8]

3.4 THE與地區(qū)經(jīng)濟(jì)的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)人均GDP高于3萬元時(shí)，THE占GDP比例與人均GDP呈正相關(guān)關(guān)系。如人均GDP高于3萬元的福建、山東、廣東、江蘇、浙江、天津、北京和上海等地區(qū)，其THE占GDP比例隨著人均GDP的增加而增加。人均THE與人均GDP呈正相關(guān)關(guān)系，即隨著各地區(qū)人均GDP的增加，其人均THE呈增加趨勢。國際間THE與地區(qū)經(jīng)濟(jì)之間存在的規(guī)律具有一致性。

Newhouse研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的人均衛(wèi)生費(fèi)用差異可由人均GDP差異來解釋。[9]Savedoff研究表明,一個(gè)國家THE占GDP的比重不能低于5%，因?yàn)檫@是人們享有基本衛(wèi)生服務(wù)包的底線標(biāo)準(zhǔn)。[10]WHO《西太平洋地區(qū)和東南亞地區(qū)國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略(2010—2015)》提出：國家THE占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重至少應(yīng)達(dá)到4%～5%。[11]山東省衛(wèi)生費(fèi)用籌資水平較低，可以解釋為，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高是重要的影響因素。

4 結(jié)論和政策建議

從山東省THE核算結(jié)果分析，可以得出以下結(jié)論：(1)山東省衛(wèi)生籌資水平較低，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；(2)山東省衛(wèi)生籌資構(gòu)成向著好的方向變化，但衛(wèi)生籌資構(gòu)成仍不合理，公共籌資不足、個(gè)人籌資較高，衛(wèi)生籌資公平性較差。

基于以上結(jié)論，提出以下政策建議：(1)努力籌集足夠的衛(wèi)生資金，提高THE占GDP的比重，制定衛(wèi)生籌資規(guī)劃，努力實(shí)現(xiàn)WHO提出的“THE占GDP的比重不能低于5%”籌資目標(biāo)，保持衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展；(2)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，調(diào)整財(cái)政和衛(wèi)生籌資政策，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任。結(jié)合新醫(yī)改，用“大衛(wèi)生”的觀點(diǎn)統(tǒng)籌衛(wèi)生工作，采取補(bǔ)供方和補(bǔ)需方相結(jié)合的籌資模式，政府切實(shí)承擔(dān)起公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保障的投入責(zé)任，進(jìn)一步提高公共(政府和社會(huì))籌資比例、降低個(gè)人籌資比例，優(yōu)化衛(wèi)生籌資構(gòu)成。

[1] World Health Organization. The world health report 2000—health systems: improving performance[R]. Geneva: WHO, 2000.

[2] World Health Organization. The world health report 2010—health systems financing: the path to universal coverage[R]. Geneva: WHO, 2010.

[3] Organization for Economic Co-operation and Development. A System of Health Accounts [M]. OECD, 2000.

[4] World Health Organization. Guide to producing national health accounts [M]. Geneva: WHO, 2003.

[5] 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所. 中國衛(wèi)生發(fā)展綠皮書： 中國衛(wèi)生費(fèi)用核算研究報(bào)告[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[6] 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心. 2010中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告[R]. 2010.

[7] World Bank. World Development Report 2010[R]. Washington: WB, 2010.

[8] World Health Organization. World Health Statistics 2010[R]. Geneva: WHO, 2010.

[9] Newhouse J P. Medical Care Expenditure: A Cross National Survey[J]. Human Resources, 1977, 12(1): 115-125.

[10] Savedoff W. How Much Should Countries Spend on Health? WHO Health Financing Technical Brief[M]. 2003.

[11] World Health Organization. Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region (2010-2015)[M]. Geneva: World Health Organization, 2009.