羅 斌,趙 猛,劉家國(guó),張勁松,徐圣康

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖北十堰442000)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見疾病,常采用克氏針、鋼絲張力帶、螺絲釘及鋼板等手術(shù)治療方法,但會(huì)有一部分患者出現(xiàn)一些并發(fā)癥,尤其老年患者,拒絕手術(shù),采用保守治療,出現(xiàn)骨折畸形愈合和骨不連,肩關(guān)節(jié)及上肢功能障礙常見。本院2005年1月至2010年4月期間發(fā)生的老年鎖骨骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,行鎖骨鉤鋼板治療鎖骨骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位58例,預(yù)后好,并發(fā)癥少,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例,男 38例,女 20例;年齡 50～70歲,平均62.5歲;合并糖尿病8例、冠心病5例、高血壓患 18例、老年性慢性支氣管炎10例;左側(cè)33例,右側(cè)25例;車禍傷15例、摔傷22例、墜落10例、重物致傷6例、其他運(yùn)動(dòng)傷5例;合并骨盆骨折4例、頸椎骨折3例、腰椎骨折2例、多發(fā)肋骨骨折2例;均為單側(cè)閉合性新鮮損傷,無血管神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。有2例為陳舊性骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位,其余病例從受傷至接受手術(shù)的時(shí)為3 h至5 d。所有病例均于術(shù)前術(shù)后攝X線片對(duì)比證實(shí)為新鮮閉合性骨折。傷后患肩局部腫脹、疼痛、壓之有浮動(dòng)感、外展、聳肩活動(dòng)受限。

1.2 骨折分類 肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用Tossy分類法[1]:Ⅰ型X線片表現(xiàn)鎖骨有輕度移位,提示肩鎖韌帶撕裂和部分?jǐn)嗔?Ⅱ型X線片表現(xiàn)為鎖骨外端直徑一半上翹突起超過肩峰,提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷;Ⅲ型為X線片示鎖骨外端完全移位,喙突與鎖骨之間的距離明顯增大,提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂;鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型按照Neer分型[1]。本組Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別有 0、27、31例,不穩(wěn)定性骨折 NeerⅡ型[1]有38例。

1.3 手術(shù)方法 本組除7例與并發(fā)癥手術(shù)同時(shí)進(jìn)行,其余均單獨(dú)進(jìn)行手術(shù),采用氣管插管全麻,墊高患肩,作鎖骨前緣弧形切口至肩鎖關(guān)節(jié)的外后方。切開鎖骨外側(cè)段上緣骨膜,顯露骨折端,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),清理創(chuàng)面血腫及破碎的軟骨盤,保持骨折復(fù)位并維持,將鉤板的槍刺型尖端從肩關(guān)節(jié)后方插人肩峰下,鋼板的其余部分壓在鎖骨上,依次鉆孔、測(cè)深、攻絲并擰入相應(yīng)的皮質(zhì)骨螺釘,完成骨折的內(nèi)固定。同時(shí)修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶,喙鎖韌帶無法修復(fù)的,采用喙肩韌帶代替喙鎖韌帶,修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊,縫合三角肌和斜方肌在鎖骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn),逐層關(guān)閉切口。術(shù)后根據(jù)患者需求有31例應(yīng)用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù),頸腕吊帶懸吊患肢,4d后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,當(dāng)鍛煉結(jié)束后繼續(xù)用頸腕吊帶保護(hù)3周。6周后允許肩關(guān)節(jié)自由運(yùn)動(dòng),術(shù)后6～12個(gè)月根據(jù)X線復(fù)查情況取出內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間30～65 min。除2例無法聯(lián)系外,其余56例獲得隨訪,隨訪時(shí)間3～36個(gè)月。術(shù)后療效評(píng)價(jià)參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組優(yōu)48例、良8例;術(shù)后復(fù)查 X線片骨折、脫位均滿意復(fù)位,無切口感染和神經(jīng)血管損傷;骨性愈合時(shí)間7～18周;其中10例術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限伴有疼痛,經(jīng)理療及加強(qiáng)功能鍛煉后癥狀逐步恢復(fù)正常,4個(gè)月后均無明顯疼痛和活動(dòng)受限,無畸形愈合和骨不連情況,肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位。見圖1、2。

圖1 68歲患者鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后X射線資料

圖2 64歲患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前后X射線資料

3 討 論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的老年患者,以往多以保守治療為主,近年來很多學(xué)者傾向于手術(shù)治療[3-4]。常規(guī)手術(shù)方法主要有克氏針張力帶、張力鋼絲帶、生物聚酯韌帶[5],可吸收縫合線等方法。這些方法能取得一定的固定及復(fù)位效果,但存在并發(fā)癥多如拔釘、斷釘、表淺感染、疼痛、骨不連、再脫位、肌萎縮、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,甚至達(dá)到不可接受的地步。尤其老年患者,多有合并其他系統(tǒng)疾病,害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),拒絕手術(shù)治療,不愿肢體的功能鍛煉,最后導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)和上肢的功能障礙,給患者帶來痛苦。

本組病例均為老年患者,術(shù)前血糖、血壓要控制在理想范圍;對(duì)于合并有老年慢性支氣管炎的患者,術(shù)前控制感染、記痰量少于10 mL/d,可以減少術(shù)后的肺部并發(fā)癥;術(shù)中麻醉的選擇是減少手術(shù)并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié),本組病例均選擇全麻氣管插管,便于術(shù)中的管理;術(shù)后的鎮(zhèn)痛在老年人的術(shù)后治療顯得極其重要,老年患者術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)小[6],對(duì)于沒有選擇術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的患者可以給予肌肉和口服止痛,避免一些心腦血管疾病發(fā)生。經(jīng)過積極地手術(shù)切開復(fù)位和內(nèi)固定,術(shù)后恢復(fù)好,盡管有其中10例術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限伴有疼痛,經(jīng)理療及加強(qiáng)功能鍛煉后癥狀逐步恢復(fù)正常。

鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位,是一種確切可靠的治療手段[7-8],具有其他方法不具有的優(yōu)點(diǎn)[9]:(1)肩峰下關(guān)節(jié)外安置鋼板鉤;(2)尖鉤位于肩峰后下方,對(duì)肩袖的影響較小;(3)解剖型設(shè)計(jì)完全符合鎖骨的S外形;(4)鈦合金制造,具有鈦金屬的所有優(yōu)點(diǎn);(5)設(shè)計(jì)精良,使用方便;(6)固定牢固可靠,可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。老年患者的骨折不易愈合,經(jīng)過鎖骨鉤鋼板固定鎖骨和修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)周圍的韌帶,重新復(fù)位后,患者預(yù)后好。本組病例術(shù)后復(fù)查X線片骨折、脫位均滿意復(fù)位,提示鎖骨鉤鋼板固定確切。由于早期的固定,減少了周圍軟組織的進(jìn)一步損傷,減少了切口感染和神經(jīng)血管損傷的概率。

鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型及TossyⅢ型的鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位,通過鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用,在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍組織愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境[10]?；颊咴缙诩椿旧线_(dá)到肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍,對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有其重要意義,故術(shù)后療效十分滿意,術(shù)后骨折的骨性愈合時(shí)間縮短。本組中骨性愈合時(shí)間7～18周;4個(gè)月后肩關(guān)節(jié)無明顯疼痛和活動(dòng)受限,較保守治療效果好,恢復(fù)快。本手術(shù)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間較短(30～65 min),不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后的其他并發(fā)癥,可以減少患者的焦慮和擔(dān)心。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后也有一定的并發(fā)癥,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因與手術(shù)的不當(dāng)和技巧有關(guān),正確使用鎖骨鉤鋼板能夠明顯減少滑鉤、肩峰撞擊、肩部不適等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本組中10例術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限伴有疼痛,經(jīng)理療及加強(qiáng)功能鍛煉后癥狀逐步恢復(fù)正常,4個(gè)月后均無明顯疼痛和活動(dòng)受限,無畸形愈合和骨不連情況。

對(duì)于陳舊性的鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位是否進(jìn)行手術(shù)存在一定的爭(zhēng)議[12],但是對(duì)于影響關(guān)節(jié)功能障礙的應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)矯治。本組有2例陳舊性的病例因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)受限而進(jìn)行手術(shù),重新固定了鎖骨遠(yuǎn)端,修復(fù)了喙鎖韌帶和周圍的軟組織,術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù),效果好。鎖骨骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位有時(shí)是其他創(chuàng)傷的并發(fā)癥,在進(jìn)行其他手術(shù)的同時(shí)行鎖骨鉤鋼板切開固定修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié),可以節(jié)省費(fèi)用,減輕痛苦。本組有7例與并發(fā)癥手術(shù)同時(shí)進(jìn)行,可以減少術(shù)后的護(hù)理量和其他功能的康復(fù),縮短住院時(shí)間。

總之,經(jīng)本組老年病例觀察,應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種好的選擇,預(yù)后好,并發(fā)癥少,盡管手術(shù)會(huì)帶來一定的費(fèi)用增加,由于固定確切,能早期功能鍛煉,療效滿意,值得臨床推廣應(yīng)用。

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