張雪英

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 3500004

人工膝關(guān)節(jié)置換后疼痛緩解，關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，為改善患者的生活質(zhì)量提供了先決條件，但這不意味著置換術(shù)后，關(guān)節(jié)就會自動恢復(fù)到理想狀態(tài)。所以成功的關(guān)節(jié)置換手術(shù)不意味康復(fù)處理的結(jié)束，而僅僅是開始。由此可見康復(fù)措施的重要性［1］。

1 臨床資料

選取我科2011年1月至6月膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共25例，男8例，女17例;年齡36～78歲，平均年齡66歲;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎1例，骨性關(guān)節(jié)炎19例;文化程度:能講普通話的16例，講方言的9例?？梢娤リP(guān)節(jié)置換術(shù)的患者年齡都較大，文化水平也不高，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選取適宜的鍛煉計(jì)劃和指導(dǎo)方法讓患者更好的掌握功能鍛煉方法，以利于術(shù)后康復(fù)。

2 康復(fù)訓(xùn)練

2.1 功能鍛煉計(jì)劃的制定原則

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相對來說是一個(gè)較大的手術(shù)，費(fèi)用也不低，患者都比較緊張。這時(shí)如果醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)不一致，將很容易使患者對護(hù)士的功能鍛煉指導(dǎo)產(chǎn)生懷疑而不能很好的配合完成，影響功能鍛煉效果。張敏［2］調(diào)查顯示，65%的護(hù)理糾紛是由于護(hù)理語言使用不當(dāng)引起的。我們采用主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士分別給患者發(fā)放功能鍛煉計(jì)劃表，責(zé)任護(hù)士的功能鍛煉計(jì)劃表是在醫(yī)生功能鍛煉計(jì)劃表的基礎(chǔ)上，結(jié)合每日主任查房時(shí)主任的個(gè)體化鍛煉要求及注意點(diǎn)制定出來的，即醫(yī)生功能鍛煉計(jì)劃表的細(xì)化和日程進(jìn)度安排。讓患者認(rèn)知功能鍛煉是手術(shù)的后續(xù)治療，和藥物治療一樣重要，在態(tài)度上予以重視。

2.2 術(shù)前功能鍛煉的指導(dǎo)

從時(shí)間概念而言，康復(fù)措施是從置換手術(shù)前就開始的。應(yīng)讓患者，乃至其家屬在術(shù)前對康復(fù)的內(nèi)容就有清楚的認(rèn)知，不僅口頭上予以說明，還可以給他們小冊子供仔細(xì)閱讀［3］。術(shù)后疼痛的困擾以及行動不便，使患者無心思聽取護(hù)士的功能鍛煉指導(dǎo)，也不能很好的配合完成各種動作的練習(xí)。由于患者醫(yī)學(xué)知識有限，通過醫(yī)生的功能鍛煉計(jì)劃表 (見表1)，患者能掌握的不到50%。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1～3天通過具體、形象的方法，如幻燈片、錄像、具體示范等方法，針對醫(yī)生的功能鍛煉計(jì)劃表讓患者掌握四個(gè)鍛煉動作:①踝泵活動;②股四頭肌收縮;③屈膝;④伸膝。護(hù)士針對不同患者采取個(gè)體化指導(dǎo)訓(xùn)練，患者在護(hù)士及家屬的幫助下掌握程度能達(dá)到100%(25/25)。

2.3 術(shù)后功能鍛煉的執(zhí)行

2.3.1 功能鍛煉計(jì)劃表 (醫(yī)生制定)

手術(shù)當(dāng)日:

a、踝泵運(yùn)動 (間隔 30'):3次/天，3組/次，30下/組。

b、股四頭肌等長收縮 (量視術(shù)后情況而定):3次/天，3組/次，30下/組。

術(shù)后第1天:

a、股四頭肌等長收縮:3次/天，3組/次，30下/組。

b、股四頭肌等張收縮:3次/天，3組/次，30下/組。

c、充分伸膝，做壓床動作:3次/天，3組/次，30下/組。

術(shù)后第2天:

a、繼續(xù)第1天的三個(gè)動作。

b、增加緩慢屈曲練習(xí)，角度30～45°:3次/天，10下/組。

術(shù)后第3～5天:

a、繼續(xù)以上功能鍛煉。

b、繼續(xù)緩慢屈曲練習(xí)，角度增至60°:3次/天，20～30 下/次。

c、終末30°伸直練習(xí):3次/天，3組/次，30下/組。

術(shù)后第5～7天:

a、繼續(xù)以上功能鍛煉。

床邊練習(xí)屈伸:3次/天，20～30下/次。

術(shù)后第7～10天:

a、繼續(xù)以上功能鍛煉。

b、下地站立，扶拐行走并繼續(xù)半蹲及站立伸膝動作。

術(shù)后第12～14天:拆線，屈曲達(dá)90～100°，膝完全伸直，無紅腫愈合良好后可出院。

①出院后繼續(xù)院內(nèi)康復(fù)練習(xí)，術(shù)后3周扶拐行走后逐漸去拐行走，練習(xí)上下樓梯。

②術(shù)后2月后門診拍片復(fù)查，無異常后繼續(xù)上述康復(fù)練習(xí)，直至恢復(fù)正?；蚪咏５娜粘Ｉ?。

③運(yùn)動要適量，避免太勞累。

④保持理想的體重，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

⑤術(shù)后半年內(nèi)不要爬山、跑步、走遠(yuǎn)路、提重物等。

綜合醫(yī)生功能鍛煉計(jì)劃表，列出功能鍛煉的動作:A踝泵運(yùn)動;B股四頭肌等長收縮;C股四頭肌等張收縮;D充分伸膝，做壓床動作;E膝部屈曲練習(xí);F終末30°伸直練習(xí);G床邊練習(xí)屈伸;H下地站立，扶拐行走并聯(lián)系半蹲及站立伸膝動作。

2.3.2 功能鍛煉計(jì)劃表 (護(hù)士制定)

從術(shù)后當(dāng)天麻醉消失開始，護(hù)士就開始根據(jù)表1對患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，由于術(shù)前患者已經(jīng)基本掌握功能鍛煉動作要點(diǎn)，患者功能鍛煉完成率在90%(23/25)以上，部分不能很好完成鍛煉的患者，或者是因?yàn)槠渌虿荒馨慈粘袒δ苠憻挼幕颊撸覀兛梢栽诒?的備注欄中加以說明，責(zé)任護(hù)士再個(gè)體化加以指導(dǎo)，都能很好完成。而且功能鍛煉計(jì)劃表的執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對患者的功能鍛煉指導(dǎo)可以有的放矢，替班護(hù)士對患者的鍛煉進(jìn)度也一目了然，患者的功能鍛煉計(jì)劃可以系統(tǒng)化的進(jìn)行。

表1 功能鍛煉計(jì)劃表

3 結(jié)果

下肢深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)也是髖部和膝部手術(shù)常見的并發(fā)癥［4］，我科25例患者通過早期、系統(tǒng)的功能鍛煉，無1例出現(xiàn)DVT，其中2例 (1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、一例結(jié)核性關(guān)節(jié)炎)由于皮膚切口愈合不良，功能鍛煉強(qiáng)度減小，延遲拆線，23例患者都按日程化功能鍛煉計(jì)劃表完成日期鍛煉計(jì)劃，術(shù)后第12～14天拆線，屈曲達(dá)90～100°，膝完全伸直，切口無紅腫，愈合良好出院。

4 體會

對于患者來說，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是陌生的，功能鍛煉更是陌生的，日程化功能鍛煉計(jì)劃表的執(zhí)行，患者每天的功能鍛煉都有目標(biāo)、有鍛煉量，護(hù)士對患者的功能鍛煉進(jìn)度產(chǎn)生成就感，患者對于每日具體的功能鍛煉安排也因?yàn)橛凶o(hù)士監(jiān)督、指導(dǎo)，也更能按時(shí)間按要求的完成。同時(shí)增加了護(hù)患溝通，提高了患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

［1］王慰年.人工膝關(guān)節(jié)——理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用［M］.復(fù)旦大學(xué)出版社，2004，302.

［2］張敏.護(hù)士交流技巧與患者滿意度的關(guān)系［J］.中華國際護(hù)理雜志，2004，3(3):237－238.

［3］王慰年.人工膝關(guān)節(jié)——理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用［M］.復(fù)旦大學(xué)出版社，2004，302.

［4］談曉芳，徐群，何斐英，等.下肢骨折術(shù)后并發(fā)急性深靜脈血栓形成的觀察與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(8):618－620.