朱湘虹 葛春曉 湯曉秋 茹 彤 顧 燕

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科,南京 210008)

腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)已成為常用的術(shù)式。由于受鏡下縫合操作技術(shù)的限制,多數(shù)醫(yī)生多采用電凝進(jìn)行卵巢剔離創(chuàng)面的止血處理,然而,卵巢創(chuàng)面電凝止血對(duì)卵巢的損傷程度如何,是否導(dǎo)致卵巢功能的減退或早衰,已引起醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法,對(duì)腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的卵巢創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血或縫合止血,探討電凝對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響,旨在為臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2006年 3月 ～2010年 3月在我科因卵巢囊腫行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的患者 150例,符合以下標(biāo)準(zhǔn):年齡 21～36歲育齡期婦女,月經(jīng)周期正常,單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫直徑 3～8 cm,無(wú)吸煙史,無(wú)卵巢手術(shù)史,無(wú)內(nèi)分泌疾病及全身性疾病史。

分組:將患者(n=150)按入院順序編號(hào),應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組:縫合組(n=75)和電凝組(n=75);根據(jù)囊腫單雙側(cè)再分成單側(cè)縫合組 37例,雙側(cè)縫合組 38例,單側(cè)電凝組 39例,雙側(cè)電凝組 36例。

術(shù)前向患者說(shuō)明手術(shù)方式以及手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能檢查項(xiàng)目及隨訪要求,患者知情同意。所有病例均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成,均完成術(shù)后隨訪。

4組術(shù)前年齡,卵巢囊腫大小以及血流峰值,竇卵泡數(shù),基礎(chǔ)性激素包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平差異無(wú)顯著性,見(jiàn)表1。

表1 4組卵巢囊腫術(shù)前情況比較

1.2 方法

常規(guī)腹腔鏡操作,手術(shù)探查后,于囊腫薄弱部位剪開(kāi)卵巢皮質(zhì),鈍性完整剝除囊腫壁。創(chuàng)面滲血及出血處理方法:電凝組采用雙極電凝,對(duì)卵巢創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)狀止血,電凝功率 25W,持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 3 s,使卵巢自然卷曲成形,不需縫合,避免大面積電凝卵巢創(chuàng)面;縫合組采用 2-0薇喬線,對(duì)卵巢出血點(diǎn)進(jìn)行 8字縫合止血,縫線結(jié)放在卵巢內(nèi)面,創(chuàng)面涂以透明質(zhì)酸鈉。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

1.3.1 術(shù)前卵巢儲(chǔ)備功能的觀察指標(biāo) 術(shù)前 1個(gè)月月經(jīng)第 3天上午抽肘靜脈血化學(xué)發(fā)光法測(cè) FSH、LH、E2水平,同時(shí)行陰道彩色多普勒超聲檢查,檢測(cè)卵巢大小(卵巢 3個(gè)平面的最大經(jīng)線平均值),卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值(PSV),竇卵泡數(shù)(F0)。

1.3.2 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo) 每月隨診一次,觀察術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及周期,術(shù)后第 6個(gè)月月經(jīng)第 3天上午抽血查 FSH、LH、E2,同時(shí)陰道彩色多普勒超聲檢查,測(cè)卵巢大小、PSV和 F0。

1.4 卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[1～7]

卵巢儲(chǔ)備功能減退:性激素指標(biāo) FSH＞10 m IU/m l,或 E2＞294 pmol/m l,或 FSH/LH＞3.6;陰道超聲竇卵泡數(shù)≤4個(gè),卵巢平均直徑 ＜2 cm。卵巢儲(chǔ)備功能衰竭:FSH＞40 mIu/ml,或竇卵泡數(shù)為0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析采用 Stat10.0軟件完成,假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以±s表示。四組間比較采用單因素方差分析(均數(shù)比較)或者卡方檢驗(yàn)(構(gòu)成比比較),術(shù)后單側(cè)(或雙側(cè))兩種方法的組間比較采用成組 t檢驗(yàn),同一組指標(biāo)的手術(shù)前后或不同側(cè)別的組內(nèi)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組術(shù)后性激素水平及卵巢儲(chǔ)備功能減退的比較

單側(cè)卵巢囊腫的縫合組和電凝組術(shù)后 6個(gè)月FSH、E2水平?jīng)]有明顯差異(P均 ＞0.05),而雙側(cè)卵巢囊腫電凝組術(shù)后的 FSH、E2的水平明顯高于縫合組(P均 ＜0.01)。4組共發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能減退6例,均發(fā)生在雙側(cè)卵巢囊腫電凝組,見(jiàn)表2。

表2 單、雙側(cè)卵巢囊腫術(shù)后 6個(gè)月性激素及卵巢儲(chǔ)備功能減退比較

2.2 4組手術(shù)后陰道超聲檢查結(jié)果的比較

見(jiàn)表3。電凝組囊腫側(cè)的術(shù)后卵巢大小、血流峰值和竇卵泡數(shù)均明顯小于縫合組(P均 ＜0.01)。

單側(cè)卵巢囊腫中,電凝組囊腫側(cè)的竇卵泡數(shù)較正常側(cè)明顯減少(t=7.87,P＜0.01),縫合組囊腫側(cè)和正常側(cè)竇卵泡數(shù)差異無(wú)顯著性(t=1.45,P＞0.05)。

表3 4組術(shù)后 6個(gè)月陰道超聲檢查結(jié)果

2.3 4組手術(shù)前后各指標(biāo)的比較

單側(cè)電凝組和縫合組的 FSH術(shù)前和術(shù)后比較差異均無(wú)顯著性(t=0.29,P=0.77;t=0.58,P=0.56);而雙側(cè)電凝組和縫合組的 FSH術(shù)后比術(shù)前均有明顯升高(t=9.66,P＜0.01;t=3.22,P＜0.01)。

單側(cè)電凝組、單側(cè)縫合組、雙側(cè)電凝組和雙側(cè)縫合組術(shù)前和術(shù)后 LH比較差異均無(wú)顯著性(t=0.24,P=0.81;t=1.87,P=0.07;t=0.84,P=0.40;t=1.28,P=0.21)。

單側(cè)電凝組、單側(cè)縫合組和雙側(cè)縫合組 E2水平手術(shù)前后差異無(wú)顯著性(t=0.25,P=0.81;t=0.27,P=0.79;t=1.31,P=0.20);而雙側(cè)電凝組E2水平術(shù)后明顯增高(t=4.72,P＜0.01)。

電凝組囊腫側(cè)術(shù)后竇卵泡數(shù)較術(shù)前明顯減少(單側(cè):t=7.04,P＜0.01;雙側(cè):t=12.61,P＜0.01),而縫合組術(shù)后竇卵泡數(shù)與術(shù)前相比無(wú)明顯差異(單側(cè):t=0.28,P=0.78;雙側(cè):t=1.86,P=0.07)。

電凝組囊腫側(cè)術(shù)后卵巢血流峰值明顯高于術(shù)前(單側(cè):t=2.61,P=0.01;雙側(cè):t=2.50,P=0.02);而縫合組囊腫側(cè)卵巢血流峰值手術(shù)前后差異無(wú)顯著性(單側(cè):t=1.09,P=0.28;雙側(cè):t=0.17,P=0.87)。

3 討論

3.1 卵巢儲(chǔ)備功能的檢測(cè)

卵巢儲(chǔ)備功能包括卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)和卵子質(zhì)量?jī)煞矫妗Ｂ殉矁?nèi)存留的可募集的卵泡數(shù)目減少及卵子質(zhì)量下降,可導(dǎo)致生育潛能下降。預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能有多種方法,但目前尚無(wú)一項(xiàng)試驗(yàn)可 100%預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力,多指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)更為精確,常用的為基礎(chǔ)激素測(cè)定(FSH、LH、E2)和陰道超聲測(cè)定(竇卵泡數(shù)、卵巢大小、卵巢血流),從而對(duì)其結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[6]。

基礎(chǔ)性激素檢測(cè)是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo),卵巢功能衰退時(shí),卵巢內(nèi)雌激素分泌減少,對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔孟?導(dǎo)致 FSH和 LH的升高,多數(shù)學(xué)者以 FSH＞10 U/L作為評(píng)判卵巢儲(chǔ)備功能下降的指標(biāo),也有學(xué)者報(bào)道[2]自然絕經(jīng)時(shí) FSH較 LH提前數(shù)年升高,所以認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降首先表現(xiàn)為 FSH/LH比值升高,因此,FSH/LH＞3.6也可作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能下降的指標(biāo)之一。

陰道超聲檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能,具有經(jīng)濟(jì)、快速、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)[4]。竇卵泡數(shù)為月經(jīng)第 3天的竇腔卵泡的數(shù)量,為超聲測(cè)量直徑 ＜10 mm的卵泡。竇卵泡數(shù)減少,反映卵巢儲(chǔ)備功能下降,有研究表明[5],竇卵泡數(shù)≤4個(gè),體外受精(IVF)周期取消率明顯上升,獲卵數(shù)及妊娠率明顯降低,所以竇卵泡數(shù)是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能直接可信的指標(biāo)。Kupesic等[9]認(rèn)為卵巢體積比 FSH、E2水平對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè)價(jià)值更有意義,盡管 FSH、E2水平正常,如果有卵巢體積的減少,則卵巢儲(chǔ)備已下降,卵巢體積 ＜3 cm3或卵巢最大平面的平均直徑 ＜2 cm者,其獲卵數(shù)及周期取消率較卵巢體積≥3 cm3者明顯增多。有研究顯示[10],卵巢儲(chǔ)備功能下降者早卵泡期卵巢間質(zhì)的血液供應(yīng)減少,因此認(rèn)為,基礎(chǔ)狀態(tài)下 PSV可作為檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

3.2 腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)創(chuàng)面處理與卵巢儲(chǔ)備功能

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,國(guó)內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道,腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后病率低、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn),并且該術(shù)式已被廣大婦女所接受,對(duì)于青春期、育齡期婦女,多采取卵巢囊腫剔除術(shù),以期望保留正常卵巢功能。腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中創(chuàng)面出血可采用電凝和縫合兩種方法止血,由于鏡下縫合要求術(shù)者具有較好的操作基本功和手術(shù)技巧,不易普遍推廣,電凝止血快捷簡(jiǎn)便,因而被普遍采用。然而,國(guó)內(nèi)已有術(shù)后卵巢功能早衰的個(gè)案報(bào)道[11],國(guó)外一些研究認(rèn)為[12～14],腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)可直接破壞卵巢組織,導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降,表現(xiàn)為在 IVF助孕周期中,手術(shù)側(cè)卵巢對(duì)促排卵刺激的反應(yīng)性下降,獲卵數(shù)明顯減少。

本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照法應(yīng)用縫合或電凝進(jìn)行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中創(chuàng)面的止血處理,進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估,結(jié)果顯示,用性激素進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估,雙側(cè)卵巢囊腫電凝組術(shù)后的 FSH、E2的水平較術(shù)前有明顯升高(P＜0.01),而單側(cè)卵巢囊腫無(wú)論是縫合法還是電凝法術(shù)后 FSH、E2水平均無(wú)明顯變化(P＞0.05),說(shuō)明卵巢性激素受雙側(cè)卵巢分泌的影響,單側(cè)卵巢囊腫手術(shù),而對(duì)側(cè)卵巢完好無(wú)損者,單用激素水平來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)卵巢的損傷,有一定的局限性,而對(duì)雙側(cè)卵巢囊腫手術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)具有一定意義。從本研究陰道超聲檢查結(jié)果分析,電凝組囊腫側(cè)的術(shù)后卵巢大小、血流峰值、竇卵泡數(shù)較縫合組明顯減少,單側(cè)卵巢囊腫電凝組囊腫側(cè)的竇卵泡數(shù)亦較正常側(cè)明顯減少,說(shuō)明電凝法較縫合法導(dǎo)致更明顯的卵巢儲(chǔ)備功能下降,說(shuō)明通過(guò)陰道超聲檢測(cè)囊腫側(cè)卵巢術(shù)后的大小、竇卵泡數(shù)、血流峰值,對(duì)其術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估更全面。因此,經(jīng)過(guò)以上 4組的手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能的全面評(píng)估,提示腹腔鏡下電凝處理卵巢創(chuàng)面可造成卵巢儲(chǔ)備功能的減退。

電凝是利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng),使受熱的組織局部溫度升高,致使組織細(xì)胞變性、壞死、干燥、汽化、碳化達(dá)到止血和分離的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15]表明,卵巢電凝組的組織病理改變?yōu)槭軗p區(qū)可見(jiàn)大片嗜曙紅細(xì)胞,其周?chē)?jiàn)多量巨噬細(xì)胞反應(yīng),中央可見(jiàn)不同程度的小片狀或大片狀壞死區(qū)域,失去細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)?？p合組表現(xiàn)為間質(zhì)水腫,見(jiàn)多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),間質(zhì)周?chē)⊙軘U(kuò)張伴紅細(xì)胞外滲,并可見(jiàn)多量成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞反應(yīng),形成異物肉芽腫。從而可以說(shuō)明電凝可導(dǎo)致卵巢組織的損傷壞死,以致術(shù)后卵巢縮小,與縫合組相比該損傷為不可逆的。

分析腹腔鏡卵巢囊腫剔除手術(shù)對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響因素,在手術(shù)過(guò)程中,由于層次不清,黏附在囊腫壁上的卵巢組織可一同被剔除,導(dǎo)致卵巢組織的丟失[16],以及囊腫剔除后卵巢創(chuàng)面的電凝止血,尤其當(dāng)囊腫較大,剔離出血?jiǎng)?chuàng)面較大,反復(fù)電凝止血,對(duì)卵巢組織產(chǎn)生不同程度的損傷,直接導(dǎo)致剩余卵巢縮小,儲(chǔ)備功能下降。因此,腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)可由于手術(shù)者的操作技巧,以及手術(shù)方式上的差異,對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響程度也有明顯差異。縫合法不僅止血效果確切,而且可以達(dá)到整形卵巢的作用,因此,應(yīng)該提醒臨床醫(yī)生在手術(shù)中注意保護(hù)卵巢功能,分清卵巢囊腫剔離層次,盡量避免使用電凝止血。

1 Creus M,Penarrubia J,Fabregues F,et al.Day 3 serum inhibin B and FSH and age as predictors of assisted reproduction treatment outcome.Hum Reprod,2000,15(11):2341-2346.

2 Mukherjee T,SandlerB,Copperman AB,et al.An elevated day three follicle-stimulating hormone:luteinizing hormone radio(FSH:LH)in the presence of a normal day 3 FSH predicts a poor response to controlled ovarian hyperstimulation.Fertil Steril,1996,65(3):588-593.

3 Seifer DB,Scott RT Jr,Bergh PA,et al.Woman with declining ovarian reservemay demonstrate a decrease in day 3 serum inhibin B before a rise in day 3 follicle-stimulating hormone.Fertil Steril,1999,72(1):63-65.

4 饒玉梅,李 明,羅 新,等.經(jīng)陰道彩色多普勒對(duì)不孕患者卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)的評(píng)價(jià).中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2003,11:120-122.

5 Bancsi LF,Broekmans FJ,Looman CW,et al.Impact of repeated antral follicle counts on the prediction of poor ovarian response in woman undergoing in vitro fertilization.Fertil Sreril,2002,77(2):328-336.

6 Ashrafi M,Madani T,Tehranian AS,et al.Follic le stimulating hormone as a predictor of ovarian response in women undergoing ontrolled ovarian hyperstimulation for IVF.Int J Gynecol Obstet,2005,91:53-57.

7 林仙華,葉碧綠,趙軍招,等.基礎(chǔ) FSH/LH比值對(duì)預(yù)測(cè)年輕不孕患者IVF-ET周期卵巢反應(yīng)性的影響.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15:930-933.

8 鄧 波,章曉梅,任 平,等.五種預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)的臨床研究.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14:102-104.

9 Kupesic S,Kurjak A,Bjelos D,et al.Three-dimensional ultrasonographic ovarian measurements and in vitro fertilization outcome are related to age.Fertil Steril,2003,79(1):190-191.

10 Kim SH,Ku SY,Jee BC,et al.Clinical significance of transvaginal color Doppler ultrasonography of the ovarian artery as a predictor of ovarian response in controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization and embryo transfer.J Assist Peprod Genet,2002,19(3):103-112.

11 王艷艷,冷金花,郎景和,等.腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后卵巢功能早衰二例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42:774-775.

12 Somigliana E,Ragni G,Benedetti F,etal.Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cysts significantly affect ovarian reserve?Insights from IVF cycles.Hum Reprod,2003,18(11):2450-2453.

13 Geber S,Ferreira DP,Spyer Prates LF,et al.Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment.Reprod Biomed Online,2002,5(2):162-166.

14 Ho HY,Lee RK,Hwu YM,et al.Poor response of ovaries with endometrioma previously treated with cystectomy to controlled ovarian hyperstimulation.J Assist Repord Genet,2002,19(11):507-511.

15 朱湘虹,侯曉妮,陳 俊.不同止血方法處理卵巢手術(shù)創(chuàng)面的實(shí)驗(yàn)觀察.江蘇醫(yī)藥,2008,34:1132-1134.

16 Alborzi S,Momatahan M,Parsanezhad ME,et al.Aprospective,randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas.Fertil Steril,2004,82:1633-1637.