宋力雯 吳 帆 秦錦龍 成佳景

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200072)

隨著陰道超聲(transvaginal ultrasonography,TVS)在體檢中應(yīng)用的普及,絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚檢出率增高,傳統(tǒng)采用診斷性刮宮進(jìn)行進(jìn)一步診斷,隨著宮腔鏡技術(shù)在婦科應(yīng)用的飛速發(fā)展,在宮腔鏡直視下行內(nèi)膜活檢或電切,大大提高了診斷的準(zhǔn)確率。為比較宮腔鏡內(nèi)膜電切與傳統(tǒng)診斷性刮宮對(duì)絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚的診療意義,特別是對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期診斷是否具有優(yōu)越性,現(xiàn)將我院2004年 10月 ～2008年 10月 389例絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚(內(nèi)膜 ＞5 mm),先行診斷性刮宮,然后行宮腔鏡經(jīng)宮頸內(nèi)膜切除術(shù)(transcervical resection of endometrium,TCRE)?，F(xiàn)將 2種檢查手段的結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 389例,年齡 49～83歲,(53.7±7.4)歲。絕經(jīng)時(shí)間 2～32年,平均 5.4年。絕經(jīng)期陰道出血349例 (89.7%),陰道排液、白帶增多 24例(6.2%),無臨床癥狀、常規(guī)體檢 TVS檢出子宮內(nèi)膜增厚 16例(4.1%)。TVS示子宮內(nèi)膜厚度 5～21 mm,其中 5～10 mm 193例,11～15 mm 109例,﹥15 mm 87例。合并高血壓病 94例,糖尿病 87例(17例為首次發(fā)現(xiàn)糖尿病),甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)2例,支氣管哮喘 1例,青光眼 3例,肥胖 134例。激素替代治療(hormone replacement therapy,HRT)68例(18例正在服藥,50例曾經(jīng)服藥,均為替勃龍 1.25 mg/qd口服,停藥時(shí)間 3～34個(gè)月),未育18例 ,吸煙 41例 。

1.2 方法

234例手術(shù)前晚口服米非司酮 50mg、宮腔鏡檢查前 3 h陰道放置米索前列醇 200μg以軟化宮頸;66例單用米非司酮(哮喘、青光眼及高血壓病血壓控制不佳者),58例單用米索前列醇(甲亢、糖尿病血糖控制不滿意者);31例未使用任何藥物(同時(shí)存有以上 2種藥禁忌證)。

采用進(jìn)口連續(xù)灌流電切鏡(Storz,德國),灌流液為 0.9%生理鹽水,調(diào)節(jié)宮腔壓力為 100～120 mm Hg,電切功率 80～120W,電凝功率 40～60W。手術(shù)采取非插管全麻(靜脈麻醉)。常規(guī)探查,診斷性刮宮取材,以小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮 1周,將所刮取組織至紗布上,然后刮匙進(jìn)入刮取子宮內(nèi)膜。擴(kuò)張宮頸至 10 mm,鏡體進(jìn)入宮腔后,序貫觀察、檢查宮頸管內(nèi)子宮內(nèi)膜后,行內(nèi)膜電切。將 2種方法取材組織分別送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理結(jié)果

29例診刮時(shí)無組織刮出或僅有極少量組織刮出難以送病檢,無法明確病因,繼行 TCRE病理診斷證實(shí)子宮黏膜下肌瘤 5例,子宮內(nèi)膜息肉 14例,增生期子宮內(nèi)膜 9例,子宮內(nèi)膜癌 1例。10例因?qū)m腔鏡擴(kuò)張宮口未達(dá) 10 mm,或子宮穿孔未繼續(xù)行宮腔鏡檢,TCRE取材失敗,僅行診刮,病理診斷:子宮內(nèi)膜癌 1例,子宮內(nèi)膜炎 6例,子宮內(nèi)膜息肉 3例。68例 HRT,子宮內(nèi)膜厚度(5.7±1.6)mm,診刮及TCRE病理同時(shí)證實(shí)子宮內(nèi)膜癌 10例 (10/68,14.7%)。

根據(jù)最終病理診斷,子宮內(nèi)膜息肉 40例:37例經(jīng) TCRE確診,3例 TCRE失敗經(jīng)診刮明確診斷;診刮取材確診 19例,誤診 7例(誤診為增生期內(nèi)膜),另有 14例取材失敗。萎縮性子宮內(nèi)膜炎 81例:診刮病理診斷 92例,其中 11例誤診(TCRE病理診斷為子宮內(nèi)膜癌);TCRE確診 75例,6例取材失敗。增生期子宮內(nèi)膜 112例:均由 TCRE確診,而診刮診斷 142例,39例誤診(7例 TCRE病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉,32例 TCRE術(shù)病理診斷為子宮內(nèi)膜癌),有9例取材失敗。經(jīng) TCRE診斷黏膜下子宮肌瘤 42例,診刮病理示黏膜下子宮肌瘤 42例,但其中誤診5例(TCRE術(shù)病理診斷為子宮內(nèi)膜癌),另有 5例取材失敗。11例經(jīng) TCRE診斷為簡單型增生過長,而診刮病理診斷 14例,11例符合,3例誤診(TCRE病理診斷為子宮內(nèi)膜癌)。2種檢查手段的診斷情況見表1。子宮內(nèi)膜厚度與臨床癥狀及 TCRE病理的關(guān)系見表2,結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜厚度 ＞15 mm和11～15mm的子宮內(nèi)膜癌檢出率顯著高于子宮內(nèi)膜厚度 5～10 mm組 (χ2=58.094,P=0.000;χ2=20.784,P=0.000)。診斷性刮宮子宮內(nèi)膜息肉的檢出率為 47.5%(19/40),TCRE為 92.5%(37/40),二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=19.286,P=0.000)。

表1 2種檢查手段診斷389例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚情況比較

2.2 子宮內(nèi)膜癌的診斷情況

共檢出 103例(26.5%)子宮內(nèi)膜癌,其中通過宮腔鏡取材確診 102例,1例因?qū)m頸擴(kuò)張失敗未能行TCRE,經(jīng)診刮病理證實(shí)內(nèi)膜癌,宮腔鏡診斷的陽性預(yù)測值為 100.0%(102/102)。診刮取材確診 51例,1例為取材失敗,漏診 51例(5例診為黏膜下子宮肌瘤,11例診為子宮內(nèi)膜炎,32例診為內(nèi)膜增生,3例診為內(nèi)膜增生過長),陽性預(yù)測值為 50%(51/102)。結(jié)果顯示 TCRE診斷子宮內(nèi)膜癌的陽性預(yù)測值顯著高于診刮取材(P=0.000)。

表2 子宮內(nèi)膜厚度與臨床癥狀及病理的關(guān)系

2.3 并發(fā)癥

2例診刮時(shí)子宮穿孔,故未行宮腔鏡檢查,予以抗炎、促宮縮治療后一般情況穩(wěn)定,其中 1例因同時(shí)合并宮腔內(nèi)低回聲占位,家屬強(qiáng)烈要求行全子宮切除,病理證實(shí)為黏膜下子宮肌瘤。1例穿孔時(shí)已取出少量質(zhì)脆組織,病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌。宮腔鏡手術(shù)中無子宮穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后當(dāng)天低熱 35例,經(jīng)對(duì)癥處理后 48 h內(nèi)體溫均正常。

3 討論

宮腔鏡改變了傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療格局,具有創(chuàng)傷小,效價(jià)比高,術(shù)后恢復(fù)迅速等符合患者生理與心理要求的特點(diǎn)。既往有報(bào)道以絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度(雙層)＜4mm作為判斷有無內(nèi)膜病變的閾值[1],Briley等[2]比較了 182例絕經(jīng)后婦女的陰道超聲和病理檢查結(jié)果,87例內(nèi)膜≤5mm中,84例病理正常,另 3例為子宮內(nèi)膜增生或息肉,無一例子宮內(nèi)膜癌,陰性預(yù)測率為 100%;內(nèi)膜厚度 ＞5 mm的 82例中,內(nèi)膜癌 5例、息肉 9例、子宮內(nèi)膜增生 8例。故認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度 ＜5mm時(shí),可避免診斷性刮宮,而厚度≥5 mm是子宮內(nèi)膜病理檢查的指征。吳鳴等[3]和 Bakour等[4]的研究也得出了相似的結(jié)論。Hunter等[5]通過比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結(jié)果,指出絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期和 HRT絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度 ＞10mm者,內(nèi)膜活檢有異?；虬Y狀復(fù)發(fā)者或未用 HRT的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度≥5mm時(shí),均應(yīng)做宮腔鏡檢查。本組資料中以子宮內(nèi)膜厚度(雙層)＞5 mm作為判斷子宮內(nèi)膜增厚的閾值。本研究結(jié)果表明,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加而逐漸升高,5～10 mm為 10.9%(21/193),11～15 mm為 32.1%(35/109),＞15mm為 52.9%(46/87),差異有顯著性,顯示超聲檢查對(duì)于子宮內(nèi)膜病變具有首要的篩查意義。

宮腔鏡檢查對(duì)可疑病變直視下活檢病理是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。Revel等[6]指出宮腔鏡預(yù)報(bào)子宮內(nèi)膜正?；虍惓５拿舾行?、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為 94.2%、88.8%、96.3%和83.1%,準(zhǔn)確性最高的是內(nèi)膜息肉,最差的是子宮內(nèi)膜增生,盲目分段刮宮可能遺漏位于宮角部或?qū)m腔占位病變,如黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉后方的小癌灶。即使有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生每次刮宮仍會(huì)有10%～35%的子宮內(nèi)膜區(qū)域刮不到[7]。Deckardt等[8]對(duì)診刮后切除的子宮進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示 60%的患者刮取小于 50%的內(nèi)膜組織,甚至 16%的患者僅刮取25%的組織,漏診的可能性較大。此外,盲刮對(duì)子宮內(nèi)膜癌的病灶位置及范圍難以做出正確判斷。由于受盲視和子宮頸解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的制約,診刮操作時(shí)難以實(shí)現(xiàn)對(duì)病變子宮內(nèi)膜的直視觀察和準(zhǔn)確獲取,由于不能直視定位子宮內(nèi)膜及宮腔病變,極易造成對(duì)宮腔內(nèi)微小病灶的遺漏。造成漏診的原因主要是因?yàn)樯鲜龌颊咧谐^ 70%的內(nèi)膜病變?yōu)榫衷顦痈淖?而且病變部位大多位于子宮底部和子宮角部。本研究中,診刮與 TCRE對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷的陽性預(yù)測值有顯著性差異(P=0.000),部分原因可能是設(shè)定方案為診刮后即行 TCRE,故診刮時(shí)僅刮取宮腔 1周,取出浮于表面的內(nèi)膜組織送檢。但此差異無疑進(jìn)一步證實(shí) TCRE與傳統(tǒng)診刮相比有不可取代的優(yōu)越性。因此,對(duì)于有指征的病人,短期入院行宮腔鏡檢查并同時(shí)行 TCRE,是早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌,降低誤診漏診率的最佳方案。

本組 389例中,內(nèi)膜增厚的病因依次是:子宮內(nèi)膜增生(112/389)、子宮內(nèi)膜癌 (103/389)、子宮內(nèi)膜炎(81/389)、黏膜下子宮肌瘤(42/389)、子宮內(nèi)膜息肉(40/389)及子宮內(nèi)膜簡單型增生過長(11/389)?？梢?絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚仍多為良性病變,本組為 73.5%(286/389),以增生期反應(yīng)和萎縮性子宮內(nèi)膜炎較為多見,其病因可能為:①絕經(jīng)期女性喪失排卵功能,子宮內(nèi)膜受到低劑量雌激素長期刺激,呈增生反應(yīng)。②絕經(jīng)后雌激素水平降低,出現(xiàn)子宮內(nèi)膜、陰道黏膜及宮頸黏膜萎縮性改變,對(duì)感染和創(chuàng)傷的抵抗力降低,導(dǎo)致萎縮性內(nèi)膜炎。曹云桂等[9]對(duì) 806例(年齡 32～72歲)采用 TVS、宮腔鏡及病理檢查診斷子宮內(nèi)膜病變,病因依次為子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生異常、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌。絕經(jīng)期婦女與育齡期婦女相比,子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率顯著上升,而子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生年齡多為 31～50歲患者[10],在絕經(jīng)期婦女中檢出率相對(duì)降低。另外,刮宮易使質(zhì)地柔軟的息肉形態(tài)遭到破壞,缺乏典型的病理改變,無法從所得的組織中區(qū)分息肉和息肉周邊組織內(nèi)膜,造成組織學(xué)取材部位不明顯,易致使內(nèi)膜息肉的誤診[11]。在本研究中,2種方法對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜癌的檢出率均存在明顯差異(P＜0.05),究其原因可能是由于對(duì)于微小息肉,常規(guī)診刮極易遺漏,而在宮腔鏡直視下可窺及內(nèi)膜全貌,是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn),可診治兼顧,宮腔鏡比陰道超聲、子宮聲學(xué)造影可更廣泛用于內(nèi)膜息肉的診斷[12]。但單純宮腔鏡鏡檢陽性預(yù)測值較低,子宮內(nèi)膜增生、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜皺褶及內(nèi)膜癌在宮腔鏡下均可呈息肉樣表現(xiàn),應(yīng)結(jié)合組織病理學(xué)檢查,進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性[13]。因此,本研究采用 TCRE,通過全面的內(nèi)膜電切,結(jié)合組織病理學(xué)檢查,進(jìn)一步提高了息肉的檢出率。另外,本研究子宮內(nèi)膜癌的檢出率很高,占全部病人的26.5%(103/389),所有病例均在 4年內(nèi)自然累積,病理診斷經(jīng)至少 2名病理科醫(yī)生共同閱片后明確,明顯高于子宮內(nèi)膜癌的一般發(fā)病率及多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[14～16],甚至高于本研究中 HRT患者的內(nèi)膜癌檢出率,針對(duì)此特殊情況,我們檢閱了我院門診同期(2004年 7月 ～2008年 5月)圍絕經(jīng)期出血及內(nèi)膜增厚(內(nèi)膜≥5mm)診刮病例 255例,發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌僅 2例,低于絕經(jīng)后人群發(fā)病水平,故考慮可能為在錄入病例時(shí),雖以 TVS提示子宮內(nèi)膜≥5mm為入選標(biāo)準(zhǔn),但在實(shí)際操作時(shí),根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn),不可避免地選擇、勸導(dǎo)了更多具有高危因素(肥胖、高血壓病、糖尿病、絕經(jīng)延遲,合并陰道出血、排液等)的病人入院行宮腔鏡檢查、治療而非門診治療和隨訪,導(dǎo)致住院檢出率明顯增高,與發(fā)病情況產(chǎn)生明顯的偏倚,因此,須進(jìn)一步加強(qiáng)門診及住院病人的隨訪以期獲得更準(zhǔn)確的發(fā)病資料。

綜上所述,對(duì)于絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚的婦女,尤其合并陽性癥狀及高危因素的病例,常規(guī)行宮腔鏡檢查可提高子宮內(nèi)膜癌,尤其是早期局灶癌變的檢出率,以期改善患者的預(yù)后;對(duì)于良性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生過長等,行 TCRE可同時(shí)獲得治療,安全有效。診斷性刮宮則是宮腔鏡無法順利進(jìn)行時(shí)的替代方案。

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