張超 劉輝

(湖北省襄樊市中醫(yī)醫(yī)院 湖北襄樊 441000)

下腰椎骨折在外科骨折中發(fā)生率比較低,占所有脊柱骨折的4%。與胸腰段脊柱明顯不同,下腰椎的解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)以及下方毗鄰骶髖骨的特點,在治療上存在特殊性[1]。我院選取2007年至2009年治療下腰椎骨折的38例患者的手術(shù)資料進行回顧性分析,根據(jù)骨折損傷的部位和特點,選擇不同的手術(shù)方式,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年至2009年來我院救治的下腰椎(L3～L5)骨折患者38例,其中男性患者26例,女性患者12例,年齡在21～59歲,平均年齡37歲。骨折部位分布:L3,22例,L4,11例,L5,5例。其中有24例患者伴有2處或2處以上的多發(fā)傷,胸腰段骨折5例,肋骨骨折7例,距骨及跟骨骨折3例,脛腓骨骨折3例,橈骨骨折2例。根據(jù)Denis三柱理論及胸腰椎骨折分類法:壓縮骨折19例,爆裂骨折16例,屈曲分離骨折2例,骨折脫位1例。23例下腰椎骨折伴有神經(jīng)損傷,伴完全性馬尾神經(jīng)損傷1例,部分神經(jīng)損傷22例。根據(jù)Franked標(biāo)準(zhǔn)分級:A級1例,B級3例,C級6例,D級8例,E級5例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)Load-sharing評分,評分在3～6分的10例爆裂骨折采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定加后外側(cè)植骨的手術(shù)方法,評分在7～9分的6例爆裂骨折采用前路減壓植骨內(nèi)固定。屈曲分離型骨折2例采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定加椎體內(nèi)植骨。骨折脫位1例采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法,同時行前路減壓植骨內(nèi)固定。壓縮型骨折19例采用單純后路切開復(fù)位弓根螺釘內(nèi)固定。后路手術(shù)中有12例采用短節(jié)段釘棒椎內(nèi)固定,17例采用AF內(nèi)固定系統(tǒng)。

2 結(jié)果

本組報告38例患者均接受術(shù)后隨訪,隨訪時間3個月～2年。術(shù)后根據(jù)Franked標(biāo)準(zhǔn)分級:A級1例,B級1例,C級2例,D級3例,E級1例。與術(shù)前Franked標(biāo)準(zhǔn)分級的比較,見表1。

其中15例不完全神經(jīng)損傷患者有1～2級恢復(fù),1例完全神經(jīng)損傷患者無神經(jīng)功能恢復(fù)。后路手術(shù)的神經(jīng)恢復(fù)情況較好于前路手術(shù),兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。后路術(shù)后腰背疼痛程度低于前路手術(shù),但兩者差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本組報告38例患者均無內(nèi)固定物松動、斷裂和脫落等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

下腰椎骨折的損傷暴力大、易引發(fā)神經(jīng)損傷。臨床常根據(jù)下腰椎骨折的分類決定保守治療或手術(shù)治療及手術(shù)方式的選擇,但目前沒有統(tǒng)一的下腰椎骨折的分類。我院采用Denis三柱理論將下腰椎骨折分為壓縮型骨折、爆裂骨折、屈曲分離型骨折和骨折脫位4種類型。骨折脫位是下腰椎骨折中損傷最嚴(yán)重、穩(wěn)定性最差的,脫位導(dǎo)致的切割力極易將馬尾神經(jīng)損傷,其手術(shù)目的在于糾正脫位,穩(wěn)定脊柱;壓縮型骨折是相對穩(wěn)定的骨折類型,對其壓縮低于1/2椎體多選擇保守治療的方法,超過1/2,采用手術(shù)治療;爆裂型骨折是最為常見的骨折類型,屬不穩(wěn)定型骨折,手術(shù)常根據(jù)Loadsharing評分來選擇進行前路或者后路手術(shù)治療[2]。

表1 術(shù)前術(shù)后Franked標(biāo)準(zhǔn)分級比較(例)

本組報告顯示,前路手術(shù)和后路手術(shù)均能得到良好的椎管減壓,但后路手術(shù)術(shù)后神經(jīng)損傷的恢復(fù)程度優(yōu)于前路手術(shù)。后路手術(shù)入路相對簡單且創(chuàng)傷性小,而前路入路操作相對復(fù)雜,減壓時創(chuàng)傷大,出血多,手術(shù)難度較大。但兩者術(shù)后腰背部的疼痛程度無顯著性差異。后路手術(shù)治療可經(jīng)后側(cè)單一切口達到手術(shù)目的,減壓椎管,復(fù)位突入椎管的骨塊,有效恢復(fù)腰椎生理彎曲,了解椎間盤的情況。后路手術(shù)屬于創(chuàng)傷性相對較小且安全的手術(shù)方法。而前路手術(shù)雖然在直視下恢復(fù)腰椎的生理曲度,但如果同時出現(xiàn)椎板附件的粉碎骨折,椎板骨折塊易發(fā)生部分馬尾神經(jīng)卡壓在椎板骨折區(qū)。術(shù)中對其撕裂的硬膜修復(fù)相對后路困難。

本組報告有12例采用短節(jié)段釘棒內(nèi)固定,與后路AF內(nèi)固定相比,其增加內(nèi)固定穩(wěn)定性,同時保留腰椎更多的運動節(jié)段,腰椎的生理前凸可調(diào)節(jié)性交AF內(nèi)固定強,提高植骨融合率。但下腰椎骨折Load-sharing評分7～9分,常提示完全爆裂骨折,選擇后路椎弓根螺釘固定,往往不能堅強前柱的支撐,極易出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂和后凸畸形等并發(fā)癥[3]。臨床研究表明下腰椎骨折手術(shù)治療應(yīng)以后路穩(wěn)定性手術(shù)為主,如果椎弓根完整,多選擇短節(jié)段椎弓根螺釘固定,盡量避免長節(jié)段固定融合;而下腰椎骨折Load-sharing評分7～9分,宜選擇前路手術(shù)[4]。

[1]趙雪峰,劉彬軼.下腰椎骨折合并馬尾神經(jīng)損傷的治療觀察[J].實用骨科雜志,2008,14(3):181～182.

[2]李榮群,倪才方,唐天駟.下腰椎骨折18例臨床分析[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,21(3):341～342.

[3]馬維虎,劉觀.前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重下腰椎爆裂骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(8):600～604.

[4]溫健,李繼云,李震,等.手術(shù)治療下腰椎骨折的臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(4):424～425.