鄭其萍，張建懷，付聯(lián)強(qiáng)

(西安市第九醫(yī)院，西安 710054)

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，而在圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物可顯著降低手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的發(fā)生率[1]。但是近年來(lái)，隨著抗菌藥物新品種的增多和不規(guī)范的應(yīng)用，濫用抗菌藥物的情況較為突出，由此引發(fā)了細(xì)菌耐藥菌株的增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加以及藥源性疾病增多等一系列問(wèn)題。如何合理使用抗菌藥物，使其真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)是困擾醫(yī)務(wù)工作者的難題。為了解醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，本調(diào)查隨機(jī)抽取本院2010年1—6月相關(guān)科室手術(shù)患者符合預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的出院病歷226份，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理用藥和科學(xué)管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 隨機(jī)抽取本院2010年1—6月手術(shù)患者出院存檔病歷，排除多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、住院期間在不同時(shí)間實(shí)施≥2種手術(shù)者及術(shù)前因細(xì)菌感染已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物的病例，獲取符合預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病歷226例，其中男性135例，女性91例，年齡9～80歲，平均年齡(49±16.15)歲。切口分類Ⅰ類(清潔切口) 125例, 占55.3%；Ⅱ類(清潔-污染切口)68例, 占30.1%；Ⅲ類(污染切口) 33例，占14.6%。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查的方法，按照衛(wèi)生部全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的要求，填寫《手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，內(nèi)容包括：患者基本情況、手術(shù)情況(包括手術(shù)名稱、日期、切口類別、持續(xù)時(shí)間)、用藥時(shí)間(包括術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中有無(wú)追加、術(shù)后停藥時(shí)間)、用藥情況(包括抗菌藥物名稱、用法用量及用藥起止時(shí)間)、預(yù)防用藥結(jié)果等?？咕幬锖侠硇詰?yīng)用分析按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)(簡(jiǎn)稱《通知》)，并參考《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]，結(jié)合本院的實(shí)際情況制定圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況 226例手術(shù)病人全部使用了抗菌藥物，使用率高達(dá)100%,均采用靜脈滴注給藥，由于有聯(lián)合用藥或更換藥品情況，故使用抗菌藥物的例次數(shù)(380例)多于病例數(shù)(226例)?？咕幬锸褂梅N類依次為頭孢菌素類、青霉素類、β內(nèi)酰胺類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑、硝基咪唑類(多與其他抗菌藥物聯(lián)合使用)、喹諾酮類、氨曲南、克林霉素等，使用頻次最多的為頭孢呋辛鈉(20.53%)，見表2。

2.2預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指征 125例Ⅰ類(清潔切口)手術(shù)中有預(yù)防用藥指征的53例(42.4%)；無(wú)用藥指征的72例(57.6%)。

2.3預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間 根據(jù)《指導(dǎo)原則》預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5 h～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，預(yù)防用藥的療程依手術(shù)類型而定。結(jié)果見表3。

2.4聯(lián)合用藥情況 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的指征，主要適用于單一品種抗菌藥物不能預(yù)防或控制的嚴(yán)重感染或混合感染。聯(lián)合用藥情況見表4。

表2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用頻數(shù)構(gòu)成比

表3 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時(shí)間 例

2.5圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)制定的圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)226例病例中抗菌藥物的預(yù)防使用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，結(jié)果見表5。

表4 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)用情況

表5 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

通過(guò)對(duì)本院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中存在一些不合理現(xiàn)象。

3.1預(yù)防用藥指征不明確 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物，而切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)?？咕幬飳?duì)外科術(shù)后感染的預(yù)防作用不容置疑，但并非所有手術(shù)都需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，一般的I類即清潔切口手術(shù)，如疝氣修補(bǔ)術(shù)、單純性甲狀腺切除術(shù)、乳腺良性瘤切除術(shù)等大多無(wú)需使用抗菌藥物。本次調(diào)查的226例手術(shù)病人全部使用了抗菌藥物，使用率高達(dá)100%，其中125例Ⅰ類(清潔切口)手術(shù)中無(wú)指征使用抗菌藥物72例(占57.6%)，表明本院預(yù)防性使用抗菌藥物用藥指征控制不嚴(yán)，這與為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和減少不必要的醫(yī)患糾紛有一定的關(guān)系。

3.2預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，使抗菌藥物在易發(fā)生感染部位組織中達(dá)到有效濃度，并充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期，才能有效防止細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖[3]。根據(jù)《指導(dǎo)原則》預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)給藥，如手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1 500 ml術(shù)中可追加1劑量。從表3可以看出，本次調(diào)查中術(shù)前使用抗菌藥物者為136例，占60.18%，而術(shù)前0～2 h內(nèi)給藥的只有81例，僅占35.84%，55例為術(shù)前>2 h或更早即開始使用抗菌藥物，占24.34%，大部分為術(shù)后給藥，且多為返回病房后才開始應(yīng)用抗菌藥物，而術(shù)后用藥已失去預(yù)防感染的最佳時(shí)機(jī)。手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1 500 ml的有65例，符合術(shù)中追加給藥的要求，但無(wú)1例追加給藥，說(shuō)明有些醫(yī)師未能正確把握圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)。

3.3術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 根據(jù)《指導(dǎo)原則》，一般清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)、外多年的大量對(duì)比研究證實(shí),與手術(shù)開始前一次足量用藥相比，手術(shù)后繼續(xù)用藥并不能降低手術(shù)后感染率[4]。從表3可以看出，本組資料中，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后用藥≤ 24 h的有9例(占3.98%)， ≤48 h的有16例(占7.08%)；Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥≤48 h的有9例(占3.98%)，≤72h的有13例(占5.75%)，有8例Ⅰ類切口、12例Ⅱ類切口術(shù)后預(yù)防用藥超過(guò)7 d，用藥療程明顯過(guò)長(zhǎng)。Ⅲ類切口手術(shù)術(shù)后用藥3～7 d的有21例(占9.29%),12例術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)7 d，個(gè)別患者使用抗菌藥物持續(xù)到出院。

3.4品種選擇不合理 圍手術(shù)期預(yù)防感染選用抗菌藥物時(shí)，要根據(jù)手術(shù)類型常見致病菌、抗菌藥物的抗菌譜、手術(shù)部位及抗菌藥物組織濃度的分布特點(diǎn)，選擇抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、組織滲透性好、不良反應(yīng)少并具有適當(dāng)成本-效益比的藥物[5]，首選頭孢菌素類抗菌藥物。喹諾酮類由于濫用已造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防用藥，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效(主要用于泌尿外科手術(shù))。本次調(diào)查的226例患者中有19例使用第一代頭孢菌素頭孢硫脒，但頭孢硫脒價(jià)格明顯高于其他一代頭孢類抗生素，多數(shù)病例選擇了第二、第三代，有8份病例選擇了第四代頭孢菌素，其中3例為Ⅰ類切口手術(shù)；此外有33例患者選擇了喹諾酮類藥物，《通知》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，嚴(yán)格控制該類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥， 33例患者中僅有10例為泌尿外科患者。以上調(diào)查說(shuō)明本院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選用檔次偏高，所選藥物對(duì)易感病原菌的針對(duì)性不強(qiáng)。

3.5用法用量不當(dāng) 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。β-內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其療效取決于有效血藥

濃度維持的時(shí)間，1次/d給藥，給藥間隔期大部分時(shí)間的血藥濃度低于最低抑菌濃度(MIC)，不利于其抗菌作用的發(fā)揮。本次調(diào)查中有39.38%(89例)的患者存在單次用藥劑量過(guò)高，采用了治療嚴(yán)重感染的抗菌藥物劑量用于預(yù)防，或給藥次數(shù)與說(shuō)明書不符，如頭孢呋辛鈉3.0 g/次，1次/d(常規(guī)劑量為0.75～1.5 g/次，3次/d)；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.5 g/次，1次/d(常規(guī)劑量為1.0～2.0 g/次，2次/d)；頭孢西丁鈉3.0 g/次，2次/d(常規(guī)為1～2 g/次，1次/6～8 h)。

3.6聯(lián)合用藥不合理 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用須有明確的指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。無(wú)指征聯(lián)用抗菌藥物，不僅無(wú)法提高抗感染效果，而且還可能造成耐藥菌生長(zhǎng)，同時(shí)導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)及加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本次調(diào)查有92份病歷聯(lián)合應(yīng)用了抗菌藥物，占全部使用抗菌藥物病例的40.71%，其中，兩種聯(lián)合85例，主要是頭孢菌素類與硝基咪唑類的聯(lián)合，其次為氟喹諾酮類與硝基咪唑類的聯(lián)合等，主要用于胃腸道、膽道、闌尾手術(shù)，婦產(chǎn)科手術(shù)及污染嚴(yán)重的開放性外傷等，所以這些聯(lián)合應(yīng)用基本合理，但在分析中仍發(fā)現(xiàn)存在不合理聯(lián)用現(xiàn)象，如頭孢西丁鈉與替硝唑聯(lián)用，頭孢西丁對(duì)許多厭氧菌具有抗菌作用，對(duì)脆弱擬桿菌的抗菌作用為頭孢菌素類中最強(qiáng)，可用于擬桿菌屬引起的腹腔內(nèi)感染，因此不必再聯(lián)用替硝唑。此外有部分Ⅰ類切口手術(shù)患者(疝氣修補(bǔ)術(shù)、乳腺良性瘤切除術(shù)等)選擇了二聯(lián)用藥，且為第二代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物，屬無(wú)指征聯(lián)合用藥，明顯不合理。

自《指導(dǎo)原則》發(fā)布以來(lái)，特別是近2年來(lái)醫(yī)院采取了很多促進(jìn)臨床合理用藥的措施，抗菌藥物臨床應(yīng)用水平有了很大提高。但調(diào)查結(jié)果表明，本院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在抗菌藥物使用率過(guò)高、藥物選擇起點(diǎn)偏高、用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及無(wú)指征聯(lián)合用藥等問(wèn)題。為進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》及《通知》中關(guān)于預(yù)防用藥的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，重視病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合用藥指征，把握用藥時(shí)機(jī)及療程，完善監(jiān)督管理措施，以提高合理用藥水平。

1 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007,36(4)：7

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006,44(23)：1594

3 李文艷，顧智淳，姚佳晨，等.841例圍術(shù)期住院患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析.中國(guó)藥房，2008,19(35)：2740

4 黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001,21(1)：4

5 郭靜，張麗，段麗芳.916例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009,9(8)：582