陳津紅，宋 毅

(天津市海河醫(yī)院 天津市呼吸疾病研究所，天津 300352)

哮喘是以氣道炎癥和氣道高反應性為特征的常見慢性呼吸道疾病,是世界公認的醫(yī)學難題，已被世界衛(wèi)生組織列為4大頑癥之一。吸入給藥不僅是《全球哮喘防治創(chuàng)議》 (global initiative for asthma,GINA)提出的防治哮喘的最佳途徑[1]，也是目前哮喘治療的主要給藥途徑。吸入型平喘藥因藥理分類和吸入裝置不同，適用的人群也不同。本文將吸入型平喘藥從藥理分類、吸入裝置分類及如何合理地選擇等方面做一總結，以方便臨床醫(yī)生和患者應用。

1 吸入平喘藥的藥理學分類

1.1吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroid,ICS) ICS可以減輕哮喘的癥狀,改善生活質量,增進肺功能,降低氣道高反應性,控制呼吸道炎癥,減輕病情惡化的程度和頻度,降低哮喘的病死率[2]。GINA強調哮喘需長期預防用藥，并首選ICS[1]。

1.2β2腎上腺素受體激動劑 根據(jù)起效時間和作用維持時間將β2受體激動劑分為4類[3]：第1類起效迅速且作用時間長,代表藥物有吸入型福莫特羅。吸入型福莫特羅具有起效迅速且作用時間長的特點,故既可作為治療哮喘發(fā)作的緩解藥,又可作為預防哮喘發(fā)作的控制藥。第2類起效緩慢但作用時間長,代表藥物有吸入型沙美特羅，多用于哮喘長期控制治療(作用持續(xù)12 h)，急性發(fā)作時不宜使用。第3類起效緩慢且作用時間短,代表藥物有口服的沙丁胺醇、特布他林以及福莫特羅。第4類起效迅速且作用時間短,代表藥物有吸入型的沙丁胺醇與特布他林。

1.3M膽堿能受體拮抗劑類 代表藥物有短效的異丙托溴銨,長效的噻托溴銨。噻托溴銨除作用時間延長以外，M3受體選擇性也較強。相對β2受體激動劑,其舒張支氣管作用起效較慢、作用較弱, 不宜將其作為緩解急性哮喘癥狀的首選藥物,其優(yōu)點是老年人應用療效不減低，長期用藥不產(chǎn)生耐受性。

1.4復方制劑 ①β2受體激動劑+抗膽堿藥：如異丙托溴銨和沙丁胺醇的復方制劑，β2受體激動劑和抗膽堿藥物的平喘作用優(yōu)勢互補，因此這兩種藥物的復方制劑的平喘作用既迅速又持久。②長效β2受體激動劑(LABA)+ICS，臨床常用的有福莫特羅/布地奈德和沙美特羅/丙酸氟替卡松。其中福莫特羅和沙美特羅都是LABA,能夠更持久地擴張氣道,而ICS可以控制慢性炎癥。兩種藥物聯(lián)合可以兼顧哮喘治療的兩個方面,即解除氣道痙攣和控制氣道炎癥,并有協(xié)同作用。

2 常用吸入裝置分類及特點

目前常用的吸入裝置主要有4種:定量壓力氣霧劑、定量壓力氣霧劑+儲霧罐、干粉吸入器和射流霧化器[4]。

2.1壓力定量氣霧劑(MDI) MDI 具有小巧便攜、使用方便、無需維護、價格便宜、可多劑量給藥的優(yōu)點。下呼吸道沉積藥物有10 %左右。缺點是MDI中含氟里昂,已逐漸被淘汰并被氟氫烷替代。MDI吸入技巧要求高，患者不易掌握。

MDI的使用基本步驟為：①搖動吸入器3～4次；②取掉蓋子；③呼氣；④將吸口放入上下齒之間 ,閉緊雙唇；⑤緩慢吸氣并按壓吸入器小管1次后 ,馬上深吸氣直到不能再吸入；⑥移開吸入器同時屏氣數(shù)秒然后呼氣；⑦第2次吸藥 ,要間隔1 min；⑧清水漱口 2～3 次。

MDI使用的注意事項：使用前充分搖勻，必須保持噴嘴在下的垂直位。使用時要求吸氣與手撳閥門的動作同步,并且吸入后需屏氣,故病人常難以掌握正確的操作方法,尤其老人、小孩及危重病人掌握更困難，從而影響療效。另外,手控定量氣霧劑每次吸入藥量也較少。室溫保存 ,切勿冷藏，也不宜用任何方式加熱。嬰幼兒和年老體弱的患者需要儲霧罐配合使用。

2.2MDI+儲霧罐 由于MDI吸入裝置老人、兒童較難掌握操作要領，需要儲霧罐作為輔助工具。儲霧罐吸藥的協(xié)同性要求低 ,適用范圍廣,并且減少了推進劑產(chǎn)生的氣道內應激反應。配有儲霧罐的MDI 的使用方法和注意事項：①搖動吸入器 3～4 次；②取掉吸入器蓋子；③將吸入器吸口插入儲霧罐；④將儲霧罐罩住口鼻 ,按壓 1 次釋放藥液；⑤反復緩慢呼吸；⑥年幼兒童也可以誘導其吹氣 ,被動引起其吸氣 ,或嘗試在睡眠時候使用 ,也有一定效果。

2.3干粉吸入劑(DPI) 臨床常用的吸入裝置有吸樂、準納器和都保。該劑型以病人的吸氣氣流作為藥物吸入氣道的唯一動力,同步性好，操作比較容易,且每次吸入的藥量多。DPI的缺點是要求病人有一定吸氣流速,小兒和重癥病人不易做到，并且其價格較MDI昂貴。使用DPI的常見錯誤有[5]：吸氣前沒有呼氣至殘氣位、吸氣流速不夠、吸后沒有屏氣。

2.3.1吸樂 是一種單劑量膠囊型吸入器,即將裝有藥物的膠囊裝入吸入器后將膠囊刺破,病人吸入粉末。這類裝置每次僅裝一個單劑量,急性發(fā)作時病人裝藥困難,故不適用于哮喘急性發(fā)作。

2.3.2準納器 是葛蘭素公司開發(fā)的新型多劑量型DPI。藥物是單獨包裝并密封 ,有計數(shù)窗可提示藥量。肺內沉積量11%～17%。準納器對吸氣流速有依賴，不適于4歲以下兒童和嚴重哮喘發(fā)作使用。使用基本步驟為： ①打開準納器，握住準納器 ,拇指向一側推動附加外殼,直至聽到輕響；②推動滑桿直至最遠程 ,便上好了1次藥量；③遠離吸口呼氣；④將吸口放入口中，閉緊雙唇；⑤深深地平穩(wěn)吸氣,直到不能再吸入；⑥移開準納器；⑦屏住呼吸數(shù)秒 ,然后緩緩呼氣；⑧將拇指按位推回原位 ,滑動桿自動復位；⑨用水漱口 2～3 次。注意事項：用藥前應查看藥量計數(shù)窗中的藥量。為了防止藥粉浪費和用藥劑量準確,吸入時確保水平拿置藥碟,不要隨意掰動上藥柄。

2.3.3都保 是一種多劑量儲庫型吸入器,阿斯特拉公司1988年上市,可以將數(shù)百個劑量儲存在裝置中。使用時,旋轉底座,一個劑量的藥物粉末即由儲庫釋放到轉盤上,經(jīng)吸嘴吸藥時一定要用有力且深長的吸氣,越用力則藥物的肺沉積量效果越高。都保的優(yōu)點是肺內沉積量高，可達21%～32%；使用較MDI方便。缺點是依賴吸氣流速，不適合6歲以下兒童和哮喘急性發(fā)作使用。都保使用基本步驟： ①扭開并取下蓋子 ,保持吸口向上；②順時針旋轉把手直至不能轉動，再轉回原位聽到 “啪”聲；③遠離吸入器吸口呼氣；④將吸口放入上下齒之間 ,雙唇包緊吸口 ,用力深深經(jīng)口吸氣；⑤將吸入器移開 ,同時屏住呼吸數(shù)秒 ,然后呼氣；⑥如果需吸入多個劑量可重復上述步驟；⑦吸入所需劑量后 ,蓋上蓋子 ,用水反復漱口。注意事項：小窗中如有紅色標志出現(xiàn) ,表明藥物即將用完。由于貯藥池位于裝置的上端 ,使用時必須垂直旋轉 ,吸入藥物時也盡量保持垂直位。

2.4射流霧化器 以壓縮空氣或氧氣為動力,利用射流原理將溶液變成霧狀吸入氣道,產(chǎn)生的微粒直徑多在 2～4 μm , 霧粒在肺內沉積約 10%。霧化器的優(yōu)點為使用方便，不需要患者配合；吸入肺內藥量較高；藥物沉積時間長。因此適用于各年齡段和不同病情的病人。缺點是霧化器易污染而可能導致交叉感染 ；吸入藥物用量大，每次霧化需要藥量4～6 ml；需要高壓氣流作為動力 ,攜帶不便；治療時間較長，治療費用較貴等。主要用于不能正確掌握MDI , 嚴重氣促無法深吸氣的危重哮喘患者的吸入治療。

3 吸入平喘藥的合理應用

3.1臨床常用吸入型平喘藥 治療哮喘的藥物分為兩種[6]，①控制性藥物：指需要長期每日使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，代表性藥物為 ICS等；②緩解性藥物：是指按需使用的藥物，這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣而緩解哮喘癥狀，代表性藥物為速效β2受體激動劑(SABA)吸入劑等。急性發(fā)作期的患者應積極使用緩解藥物，待控制發(fā)作后應注重控制藥物的使用，以防止和減輕再次發(fā)作。吸入平喘藥臨床應用品種繁多，不同的藥物分類，不同的劑型，雖然很多品種已在臨床應用多年，但患者對藥品的商品名和通用名，是控制藥物還是緩解藥物，仍舊不能全面了解，為此，特將臨床常用的品種列表，以方便記憶，見表1。

表1 臨床常用吸入型平喘藥

3.2根據(jù)哮喘分期選擇合適的藥物[8]

3.2.1急性發(fā)作期 哮喘急性發(fā)作期治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，因此需選擇起效迅速的藥物,如吸入SABA或M膽堿能受體拮抗劑。輕度和部分中度急性發(fā)作者可以在家中或社區(qū)中治療，治療措施主要為重復吸入SABA，吸入方式首選MDI或DPI,使用方便,易攜帶。輕度和部分中度急性發(fā)作如果治療反應不完全，尤其是在控制性藥物治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應及時到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作者需在急診室或住院治療,首選射流霧化吸入, 聯(lián)合吸入β腎上腺素受體激動劑 和M膽堿能受體拮抗劑能夠取得更好的支氣管舒張作用，減少住院率。重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身糖皮質激素，特別是對SABA初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質激素基礎上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。霧化吸入糖皮質激素(如布地奈德)可減少全身糖皮質激素的劑量，可與SABA聯(lián)合應用。當然,重度或危重哮喘者還需靜脈給藥甚至機械通氣治療。

3.2.2慢性持續(xù)期或緩解期 哮喘慢性持續(xù)期或緩解期治療目標在于預防急性發(fā)作和減輕癥狀，必須長期規(guī)則使用控制藥物,首選ICS，并按需使用緩解藥物,如SABA或抗膽堿藥。吸入裝置以MDI和DPI為宜。

3.3根據(jù)患者生理情況選擇適當?shù)奈胙b置和藥物 老年人：對于基礎肺功能較好的老年哮喘病人,可根據(jù)其自身情況選用MDI、DPI、MDI+儲霧罐或射流霧化器中的任何一種吸入裝置。對于基礎肺功能較差的老年哮喘病人,則宜選擇MDI+儲霧罐或使用射流霧化器,因基礎肺功能差的老年病人往往達不到DPI要求的吸氣流速,同時也很難達到MDI要求的吸氣與噴藥動作同步的操作要求。

兒童：年幼患兒吸氣流速小,且理解能力和操作能力弱,不適宜選用DPI或MDI。故小于2歲患兒理想裝置為射流霧化器或MDI+帶面罩的儲霧罐; 2～5歲患兒理想裝置為MDI+儲霧罐,也可選用射流霧化器,其中4～5歲患兒可選用DPI；超過5歲的患兒理想裝置為DPI,也可選用MDI、MDI+儲霧罐或射流霧化器。

孕婦及哺乳期[9]：孕婦及哺乳期的婦女,藥物的選擇需要慎重。孕婦應避免使用能通過胎盤屏障的藥物或對胎兒有害的藥物,哺乳期的婦女應避免使用能進入乳汁被嬰兒吸收的藥物。在使用時應權衡利弊,選擇安全性高的藥物，如布地奈德吸入、特布他林、異丙托溴銨,妊娠期安全分級均為B級,倍氯米松、氟替卡松、沙丁胺醇等均為C級。

3.4重視對吸入裝置使用的演示與指導 吸入給藥的療效與其吸入方法掌握的好壞有直接關系。吸入裝置的不規(guī)范甚至錯誤應用不僅浪費了大量的醫(yī)藥資源,而且延誤了患者的病情。近年來國內外的相關研究表明,吸入裝置的應用情況不盡人意,國內情況尤其嚴重[10-12]。付杰偉[13]的調查顯示，吸入治療患者的完全正確應用率僅為51%。按不同吸入裝置分組，霧化吸入組正確應用率最高(77% ) ,其次為MDI+儲物罐組(50% )和DPI組(54% ),MDI組(39% )最低,說明霧化吸入對患者配合的要求最低,而MDI對患者配合要求最高。

醫(yī)生對初次使用者的示范指導和復診時對患者操作的檢查是保證吸入劑發(fā)揮療效的重要因素。調查顯示，在示范組內88%的患者能夠做到正確用藥,而未指導組中只有23%的患者可以正確使用[14]。由于藥房窗口人員要直接面對患者或家屬，加強對窗口人員的培訓是相當重要的。尤其針對新型的吸入裝置及臨床應用多的藥品，更應該及時全面掌握其使用方法和注意事項。

目前哮喘臨床治療中存在重快速緩解用藥、輕長期控制用藥的傾向[15，16]。在亞太地區(qū)AIRIAP調查中關于中國哮喘患者的用藥顯示，有超過20%的患者使用短效β2受體激動劑，而僅6%的患者使用吸入糖皮質激素[17]。另外，調查也顯示醫(yī)生對哮喘長期治療方案不夠重視，出院指導和后續(xù)治療不夠。在該項調查中，我國僅有15%的醫(yī)生為哮喘病人制定長期治療方案。哮喘是一種慢性病，需要長期治療。因此，要提倡吸入給藥，做好對吸入平喘藥合理選用及對吸入裝置的正確使用的教育與督導。同時，宣傳哮喘預防重于治療的理念，提倡控制用藥的使用，重視哮喘的長期治療方案的設計，哮喘就可以達到臨床控制水平。

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3 錢春艷, 蔡映云.哮喘診治指南看哮喘治療藥物的進展. 上海醫(yī)藥.2009,30(4):149

4 葉曉芬,蔡映云,呂遷洲.支氣管哮喘的霧化吸入治療.上海醫(yī)藥,2009,30(4):153

5 史寧，吳久鴻.常用吸入劑的正確使用方法.臨床藥物治療雜志，2008,6(1)：53

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8 王燕英,蔡映云. 氣霧劑在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用. 藥學服務與研究 ,2008 ,8(2):149

9 孟菲,蔡映云. 吸入給藥治療哮喘中的不合理用藥. 藥學服務與研究,2010,10(4):303

10 杜繼予,李艷,劉蓉,等.兒童哮喘472例吸入療法技術及吸藥輔助裝置使用分析.中國醫(yī)藥指南, 2008, 6(21)： 47

11 Deerojanawong J, Promsaka na Sakolnakorn V, Prapphal N,etal. Evaluation of metered-dose inhaler administration technique among asthmatic children and their caregivers in Thailand.Asian Pac J Allergy Immunol，2009, 27(2-3)： 87

12 曾昭成,張婷.哮喘吸入裝置的應用與實踐.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009,13 (10) :44

13 付杰偉.不同吸入裝置應用現(xiàn)狀調查及影響因素分析.臨床肺科雜志，2010, 15(10) ：1425

14 董正惠，王麗萍，李萍.哮喘病人相關知識認知及吸入治療依從性調查.護理研究，2009，23(3)：593

15 錢春艷，蔡映云，鄒素蘭.針對哮喘防治中的不良偏向發(fā)揮臨床藥師的作用. 藥學與臨床研究，2010，18(5)：480

16 黃際薇，劉春霞 ，鄭瓊良，等.2004-2006 年廣東省部分醫(yī)院平喘藥應用分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(3)：184

17 Zainudin B M,Lai C K,Sorinano J B,etal.Asthma control in adults in Asia-Pacific.Respirology,2005,10：579