劉永強(qiáng),范金鵬,高蘭芳,李寶存,王朝君

(石家莊市中心醫(yī)院骨一科,河北 石家莊 050011)

隨著人口平均壽命的延長(zhǎng)和老年人群數(shù)量的快速增長(zhǎng),股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì),該疾病嚴(yán)重影響老年人的日常生活,股骨粗隆間骨折,特別是不穩(wěn)定粗隆間骨折的治療仍然有許多問題存在,根據(jù) AO分類,除 31-A1.1、31-A2.2為穩(wěn)定骨折外,其余的粗隆間骨折均為不穩(wěn)定型骨折[1]。我院自 2001年 1月至 2009年 1月,收治不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者 302例,86例獲得隨訪,其中 PFN A治療 37例,DHS治療 49例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 86例,男 45例,女 41例;年齡 45～ 91歲,平均 74歲。左側(cè) 51例,右側(cè) 38例,其中 3例患者為雙側(cè)。受傷原因:交通傷 23例,摔傷 48例,墜落傷 15例 ,均為閉合性骨折。骨折分型按照 AO分類,31-A1.3型 11例,31-A2型 36例 ,31-A3型 39例。傷后至手術(shù)時(shí)間 24h內(nèi) 9例,72 h內(nèi) 46例,1周內(nèi) 22例,2周內(nèi) 9例。有心腦血管系統(tǒng)合并癥者 59例,其中高血壓病 48例,冠心病 31例,糖尿病 29例。2種手術(shù)方式病例隨機(jī)選擇,2組病例骨折分型 AO分類構(gòu)成比例相似。

1.2 手術(shù)方法 患者采用腰麻或全麻麻醉,成功后仰臥位,于骨折牽引床上試行閉合復(fù)位,在 C型臂 X線機(jī)透視下骨折對(duì)位對(duì)線良好后,分別行不同內(nèi)固定術(shù)。a)動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)內(nèi)固定術(shù):自大粗隆頂點(diǎn)向下作長(zhǎng)約 15 cm縱行切口 ,顯露股骨上端和大粗隆。在 C型臂 X線機(jī)透視下,于大粗隆下約 2cm處經(jīng) 135°導(dǎo)向器將導(dǎo)針鉆入,正位沿股骨頸長(zhǎng)軸平行于股骨矩,側(cè)位于股骨頸長(zhǎng)軸正中,經(jīng)透視證實(shí)導(dǎo)針位置理想,相應(yīng)長(zhǎng)度的擴(kuò)孔并攻絲后,擰入長(zhǎng)度合適的 DHS螺釘,再用 DHS鋼板將螺釘固定于股骨干上(見圖 1)。 b)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral natirotation,PFN A)內(nèi)固定術(shù):在大轉(zhuǎn)子頂端以上 5～ 10 cm范圍內(nèi)做一個(gè) 3～ 5 cm的外側(cè)切口,觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn),插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓,輕輕旋入 PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊,根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?螺旋刀片應(yīng)位于股骨頸的中下半部分,主釘位置滿意后,連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器,經(jīng)過瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒,然后經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針,直至關(guān)節(jié)面下 5 mm,測(cè)深,擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì),將選好長(zhǎng)度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入標(biāo)記好的深度,鎖定螺旋刀片,然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘(見圖 2)。二組切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流管,記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術(shù)時(shí)間和出血量。

圖1 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后 X線片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素治療,第 1天開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),第 3天伸屈髖、膝練習(xí)。所有病例均術(shù)后 1周內(nèi)拍 X線片,根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況決定何時(shí)負(fù)重,對(duì)穩(wěn)定骨折、骨骼質(zhì)量好的患者鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng),對(duì)不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松患者根據(jù)術(shù)后攝片決定何時(shí)開始部分負(fù)重,直至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

圖2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)前及術(shù)后 X線片

本組 88例均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 12～ 29個(gè)月,平均 15個(gè)月。 DHS組有 3例死于內(nèi)科疾病,PFNA組有 2例死于內(nèi)科疾病。DHS組 5例內(nèi)固定失敗,其中 3例螺釘穿出股骨頭,1例鋼板斷裂,1例發(fā)生骨不連;其中 2例行全髖置換,2例更換內(nèi)固定并植骨后最終愈合,1例因不能承受再次手術(shù)而放棄手術(shù)治療。 PFN A組 2例發(fā)生骨折延遲愈合,其中 1例去除遠(yuǎn)端螺釘后骨折最終愈合,1例行全髖置換。兩組內(nèi)固定失敗率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后引流量及住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行比較,并用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(t檢驗(yàn)),結(jié)果顯示兩組存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (見表 1)。髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)采用 Kuderna改良 Merle DpAubigne標(biāo)準(zhǔn)[2]。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分如下,PFN A組優(yōu) 18例,良 16例 ,可 2例,差 1例 ,優(yōu)良率為 91.89%,DHS組優(yōu) 19例 ,良22例,可 4例,差 4例,優(yōu)良率為 83.67%。兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見表 2)。

表1 兩種手術(shù)方法術(shù)中、術(shù)后情況比較 ()

表1 兩種手術(shù)方法術(shù)中、術(shù)后情況比較 ()

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表2 兩種手術(shù)方法術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)(Kuderna改良 Merle DpAubigne標(biāo)準(zhǔn) ) (例)

3 討 論

由于社會(huì)人口的老齡化,股骨粗隆間骨折越來越多。以往,對(duì)股骨粗隆間骨折多采用臥床牽引保守治療,導(dǎo)致墜積性肺炎、尿路感染及褥瘡等并發(fā)癥,這些是高齡股骨粗隆間骨折患者致死的主要原因。因此,大部分學(xué)者對(duì)老年人股骨粗隆間骨折主張盡早行手術(shù)治療,對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折,更是要盡早手術(shù)治療。

不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療不同于穩(wěn)定性粗隆間骨折,穩(wěn)定性粗隆間骨折經(jīng) DHS內(nèi)固定后,可以使骨折斷端間發(fā)生可控制的嵌壓,不但有利于骨折的愈合,也增加骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。DHS對(duì)不穩(wěn)定粗隆間骨折尤其是合并后內(nèi)側(cè)或大粗隆區(qū)的粉碎骨折,由于髖螺釘入點(diǎn)處存在骨折以及釘后方骨塊分離,內(nèi)固定后的穩(wěn)定性不能奏效,術(shù)后易出現(xiàn)大粗隆碎塊向外側(cè)分離,小粗隆骨折塊移位,內(nèi)側(cè)不穩(wěn),頭頸旋轉(zhuǎn)、壓縮導(dǎo)致髖內(nèi)翻出現(xiàn)。 A3型逆粗隆間骨折的骨折線方向與股骨頭頸部負(fù)載傳導(dǎo)的方向平行,應(yīng)用 DHS難以控制股骨頭頸部在負(fù)載情況下向外移動(dòng),從而導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移,遠(yuǎn)骨折端固定螺釘被拔出或斷裂的情況。Harrington等[3]報(bào)道一組病例采用 DHS治療,術(shù)后發(fā)生鋼板螺釘松脫導(dǎo)致髖內(nèi)翻。 Haidukewych等[4]報(bào)道一組采用 DHS固定的反轉(zhuǎn)子間骨折病例中,固定的失敗率高達(dá) 56%。除此外,DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大,抗旋轉(zhuǎn)作用較差,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),增加術(shù)中出血量,容易造成骨折延遲愈合。因此,對(duì)不穩(wěn)定型或粗隆下骨折的老年患者,尤其是合并骨質(zhì)疏松者應(yīng)慎用DHS內(nèi)固定[5]。本研究中 DHS組中有 3例螺釘穿出股骨頭,1例鋼板斷裂,1例發(fā)生骨不連即說明這種情況,最常見的失敗因素是骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)移,內(nèi)固定螺釘?shù)乃蓜?dòng)、斷裂和拉力螺釘?shù)那懈?從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及肢體短縮等后遺癥。

PFN A是在股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)的基礎(chǔ)上改良而來的。PFN A既保持了 AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念,生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng),可早期下地行走,又體現(xiàn)了 BO和微創(chuàng)外科的精髓,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明,PFN A螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和兩枚螺釘系統(tǒng)相似。螺旋刀片和螺釘相比與骨質(zhì)有更大的接觸面積,使其能夠承受更大的支撐力,故 PFNA的抗切割能力也要強(qiáng)于螺釘系統(tǒng),PFN A抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性強(qiáng),其螺旋刀片為螺旋十字設(shè)計(jì),打入時(shí)能夠嵌壓周圍骨質(zhì),從而獲得理想的錨合力,具備成角穩(wěn)定性,防止髖內(nèi)翻發(fā)生,PFN A為非擴(kuò)髓型髓內(nèi)固定,非擴(kuò)髓操作使手術(shù)過程更簡(jiǎn)單,出血少,縮短手術(shù)時(shí)間。

本組資料結(jié)果也證實(shí)了 PFNA與 DHS在手術(shù)時(shí)間、失血量、引流量方面有顯著差異(P＜0.05),同時(shí)兩組內(nèi)固定失敗率具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),在二次手術(shù)率方面也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);因此,PFNA具有操作簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、出血少及固定牢固等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)可以克服 DHS抗扭轉(zhuǎn)性能差且股骨距區(qū)易產(chǎn)生應(yīng)力集中、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn),是治療股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折較為理想的內(nèi)固定物。

[1]李凡,陸海明,王秋根,等.PFN A與 Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評(píng)價(jià) [J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(16):1265-1267.

[2]Kuderna H,Boller N.Treatmentof theinter trochanteric and subtradanteric fractcure of the hip by the Ender method[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(5):604-606.

[3]Harrington P,Nihal A,Singhania AK.Intramedullary hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly[J].Injury,2002,33(1):23-25.

[4]Haidukewych GJ,Israel TA,Bemy DJ.Reverse obliquity fracture of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(5):643-644.

[5]邱貴興,魁克戎.骨科手術(shù)學(xué) [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版,2005:317-320.