米連兵 尹洪影

(吉林省公安邊防總隊衛(wèi)生處，吉林 長春 130033)

近年來，抑郁癥呈高發(fā)趨勢〔1〕，人群中青壯年發(fā)病率明顯高出其他年齡段，且首次治療后1年復發(fā)率很高，究其原因與單一治療有關。例如，一部分病人僅單純接受藥物治療，另外一部分人僅單純心理治療，偶爾有很少的病人接受精神科醫(yī)生給予的簡單的心理疏導，療效也不盡人意。為探討中老年人群抑郁癥的治療、減少復發(fā)，本文回顧性分析我院門診開展米氮平配合心理治療中老年抑郁癥的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年1月至2010年12月在我院門診治療的患者48例。符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)抑郁發(fā)作的患者，男28例，女20例，年齡28～55歲。學歷:本科28例，碩士12例，博士8例;平均總病程3.5年;首發(fā)患者31例，復發(fā)患者17例。無嚴重軀體疾病，無藥物和酒依賴史，女性在非哺乳和非妊娠期，2 w內未用過抗抑郁藥物，無明顯的精神病性癥狀，實驗室檢查無異常。

1.2 用藥方法 予口服米氮平(南京歐加農制藥有限公司生產，商品名:瑞美隆，每粒30 mg，批號924380、965914)第1天予15 mg，第2天30 mg，第3天45 mg，均為晚上一次服用。服藥時間在19:30～20:00，維持治療8 w。

1.3 心理治療方法 每周治療2次，每次60～90 min。第1周:予心理健康知識宣教，包括抑郁癥的成因，藥物的種類、療效和相關副作用，目的為打消患者顧慮，放下對心理疾病的“有色”態(tài)度，提高治療的依從性。第2周:采用年齡倒退法，回顧疾病形成之前、后所發(fā)生的生活和社會事件，尋找和疾病相關的心理因素。第3周:放松訓練，讓患者在循序漸進的放松訓練過程中體會緊張和松弛的身體感覺，并學會用放松的體驗和方法緩解在以后生活中出現(xiàn)的應激狀況，學會“學以致用，自我成長”。第4周:為認知治療和情緒宣泄，將在第2周時找到的與心理疾病相關的生活和社會誘因進行重新的自我認知，引導正確的認知狀態(tài)，并將不良的負性情緒合理宣泄。第5周:催眠心理治療，通過搭建潛意識橋梁，進行潛意識溝通，挖掘潛意識事件，潛意識狀態(tài)下優(yōu)化性格。第6周:開放式治療，引導患者觀察周圍人物、事件、場景，引導其正確評估，接納一切的不完美狀態(tài)，從而可以接納自我的缺點和不完美狀態(tài)，做到對人、對己的寬容狀態(tài)的“黃金規(guī)則”。第7周:重新評估患者的能力、智力結構、抗壓力程度，重新規(guī)劃未來生活和態(tài)度，并進行實施。第8周:催眠心理治療，暗示增強心理能量，恢復信心，回歸社會生活〔2～4〕。

1.4 臨床評定 在治療前、治療后1、2、4、8 w用 HAMD(21項)、HAMA量表評定，半年后隨訪。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS12.0進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

治療前與治療后1、2、4、8 w HAMD和HAMA評分比較均有顯著性差異(P＜0.001)。見表1。結束治療后隨訪半年，完全停藥32例(67%)，工作和生活正常，自我感覺良好，自認為以往的生活態(tài)度發(fā)生了很大的變化，更注重現(xiàn)在的生活狀態(tài)，回歸自我強大狀態(tài)。米氮平服用15 mg 10例(21%)，自我感覺良好，維持半片藥物，主要為了維持和繼續(xù)改善睡眠。米氮平服用30 mg 6例(12%)，自述大部分時間比較正常，可以完成正常的工作量，偶爾會有情緒波動，但自我感覺比較滿意，認為畢竟比在治療期間減少了半片的藥物治療。治療后8 w內未見不良反應，治療后12 w因嗜睡米氮平均減至30 mg;治療后24 w因嗜睡米氮平減至15 mg 42例(88%);治療后28 w因嗜睡米氮平停藥治療32例(67%)。

表1 HAMD、HAMA評分治療前后比較(x±s)

3 討論

在抑郁癥的治療中，既往最常用的三環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、阿咪替林等盡管療效肯定，但由于其明顯的抗膽堿能副作用，患者往往難以耐受而導致治療依從性差，復發(fā)率較高;其對心臟傳導系統(tǒng)的不良影響亦使之在應用時，尤其在老年病人的治療時受到限制〔4，5〕。近年來，根據(jù)抑郁癥發(fā)病機制的5-羥色胺(5-HT)假說，研制出了一類新型的抗抑郁藥，即選擇性5-HT回收阻滯劑(SSRIs)，包括帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等，這些藥物療效與三環(huán)類相近，使用方便，不良反應少，患者易于接受。但此類藥物仍存在中樞和外周神經系統(tǒng)的副作用，如惡心、頭痛、激越及睡眠障礙等〔6〕。

米氮平是作用于去甲腎上腺素能(NE)和特異性5-HT受體的抗抑郁藥(NaSnSA)，對NE和5-HT的調節(jié)方面不同于其他抗抑郁劑，不阻斷神經遞質的再攝取，其獨特的抗抑郁機制在于阻斷突觸前NE神經元末梢的腎上腺素α2自受體和突觸前5-HT神經元末梢有抑郁作用的α2異受體，可同時增加NE和5-HT的釋放，使突觸間隙中兩種遞質的濃度增高〔7〕;通過NE的釋放而刺激5-HT神經元興奮α1腎上腺素受體增強5-HT能神經元的放電和傳導而起效較快;又通過阻斷突觸后5-HT2受體、5-HT3受體而較少引起焦慮、激越、性功能障礙和惡心、嘔吐等胃腸道不良反應〔8〕。此外，單純的藥物治療或者單純的心理治療雖有療效，但后期的效果均不夠令人滿意。

本研究顯示，米氮平配合系統(tǒng)的心理治療，在治療后1、2、4、8 w與治療前HAMD、HAMA評分比較均有明顯的差異，并且半年后隨訪，完全停藥占67%，維持量為治療量1/3的占21%，維持量為治療量2/3的僅占12%，并且不良反應除睡眠過多外未見其他陽性結果，而且睡眠過多通過調整藥物的劑量均消失，為患者徹底擺脫長期服藥的苦惱和徹底治愈抑郁癥這個嚴重困擾人類心理健康的疾病提供了借鑒。

1 司天梅，舒 良，于 欣，等.抑郁障礙病人藥物治療的流行病學調查〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2004;30(2):81-4.

2 張 亞.催眠心經〔M〕.上海:科學普及出版社，2006:7.

3 馬 坡.催眠術與催眠療法〔M〕.武漢:同濟大學出版社，2007:10.

4 Cookson J.Side-effects of antidepressants〔J〕.Br J Psychiatry，1993;163(suppl20):20-40.

5 Cowen P，Power AC.Combination treatment of depression〔J〕.Br J Psychiatry，1993;162:266-7.

6 Arya D.Extrapyramidal symptoms with SSRIs〔J〕.Br JPsychiatry，1994;165:728-33.

7 趙靖平.新型去甲腎上腺素能與5-羥色胺能抗抑郁藥米氮平〔J〕.中華精神科雜志，2002;35:253.

8 Keller MB，Pinder RM.The role of mirtazapine in the pharmocotherapy of depression〔J〕.J Clin Psychiatry，2000;61:609-16.