陳桂軍

(安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000)

由于老年人各臟器功能下降，且多合并有心血管病或其他疾病，手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性明顯大于年輕人。為了保證手術(shù)的成功，老年患者手術(shù)中適宜的麻醉選擇、更少的不良反應(yīng)、更安全的手術(shù)環(huán)境是麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的問題。七氟醚(Sevoflurane)是90年代新上市的一種新型吸入麻醉劑，具有良好的麻醉性能，低刺激性，麻醉過程起效快、蘇醒迅速，麻醉過程平穩(wěn)，無明顯副作用，常用于小兒麻醉〔1〕。國內(nèi)有研究顯示，七氟醚能安全有效地應(yīng)用于成人患者全身麻醉誘導(dǎo)〔2〕。本研究擬通過探索七氟醚在老年患者手術(shù)中的安全性和有效性，為老年患者麻醉方法的選擇提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1～10月60例美國麻醉學(xué)會(huì)(ASA)I～Ⅲ級(jí)，擇期行膽囊、胃、結(jié)直腸等腹腔鏡手術(shù)的老年患者，年齡60～76歲，體重53～72 kg。排出標(biāo)準(zhǔn):有胃食管反流性疾病、氣道高反應(yīng)性疾病、可能插管或面罩通氣困難者。所有病例按照隨機(jī)原則分入兩組，每組30例，七氟醚和芬太尼、咪達(dá)唑侖復(fù)合用藥麻醉組(七氟醚組)及傳統(tǒng)用藥異丙酚誘導(dǎo)麻醉組(對(duì)照組)。兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各組的基本情況一致，具有較好的可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，七氟醚組誘導(dǎo)開始前吸氧去氮2～3 min，七氟醚采用藥物濃度階梯式下降法給予，即由7%每隔10 s下調(diào)0.5%，直至睫毛反射消失并維持其濃度;誘導(dǎo)前將麻醉機(jī)壓力釋放閥與廢氣收集系統(tǒng)相通，選擇合適型號(hào)的面罩，面罩吸入七氟醚，先用7%七氟醚，氧流量為6 L/min，堵塞面罩出口，擠壓呼吸囊使呼吸回路內(nèi)充滿麻醉氣體，通入回路3～5 min。靜脈給予2μg/kg芬太尼，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖;然后指導(dǎo)患者進(jìn)行肺活量式呼吸，并給予面罩封閉吸入7%七氟醚，氧流量為6 L/min，直至睫毛反射消失并維持其濃度。對(duì)照組面罩吸入純氧3 min后靜脈滴注法緩慢給予2 mg/kg異丙酚。各組待肌肉松弛后行氣管內(nèi)插管連接麻醉機(jī)。以50%氧氣和50%氧化亞氮維持，麻醉機(jī)設(shè)置為間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10次/min，吸呼比為1∶2。呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在40 mmHg以下，氣道壓力維持在20～30 cmH2O。插管后持續(xù)異丙酚靜脈泵入，術(shù)中維持芬太尼靶濃度不變，按需靜脈推注維庫溴銨，人工氣腹后根據(jù)PetCO2調(diào)整呼吸參數(shù)。手術(shù)結(jié)束即停止麻醉用藥。

表1 患者一般情況(n=30，x±s)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)前、意識(shí)消失時(shí)、插管前、插管時(shí)、插管后3 min、5 min及術(shù)畢的中心靜脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，觀察并記錄誘導(dǎo)入睡時(shí)間(睫毛反射消失)、拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間(術(shù)畢停藥至呼之睜眼時(shí)間)、清醒時(shí)間(可清楚回答自己的相關(guān)信息)以及插管過程中有無嗆咳、屏氣及喉痙攣等并發(fā)癥，術(shù)中肢動(dòng)情況、麻醉恢復(fù)期有無惡心嘔吐、躁動(dòng)等。手術(shù)結(jié)束24 h后隨訪，了解患者對(duì)麻醉誘導(dǎo)插管操作有無知曉及滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較時(shí)采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 經(jīng)不同麻醉劑誘導(dǎo)后，七氟醚組無論是麻醉之初還是插管時(shí)HR、MAP均只是略有下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而對(duì)照組HR、MAP在麻醉之后即顯著下降，插管時(shí)又急劇回升，較誘導(dǎo)后的水平大大提升;插管5 min后逐漸回落，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明七氟醚組能很好地抑制插管引起的手術(shù)應(yīng)激，而對(duì)照組對(duì)手術(shù)應(yīng)激作用不大。七氟醚組和對(duì)照組SpO2在整個(gè)試驗(yàn)過程中均無顯著改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組麻醉及恢復(fù)時(shí)間比較 七氟醚組耗費(fèi)了更長的時(shí)間麻醉，但比對(duì)照組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和清醒時(shí)間短(P＜0.05)。見表3。

表2 不同麻醉方式在插管時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響(n=30，x±s)

2.3 不良反應(yīng)比較 兩組在麻醉過程中均未出現(xiàn)喉痙攣，七氟醚組出現(xiàn)1例輕度嗆咳，術(shù)后隨訪僅對(duì)照組出現(xiàn)1例腹脹，均無術(shù)中知曉和術(shù)中疼痛，麻醉恢復(fù)期也無躁動(dòng)和惡心、嘔吐。

表3 兩組麻醉及恢復(fù)時(shí)間比較(n=30，x±s)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)其手術(shù)創(chuàng)傷引起的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大大降低，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)所必需的CO2氣腹?fàn)顟B(tài)也為麻醉增加了特殊性和難度。CO2氣腹后，由于內(nèi)臟和下腔靜脈受壓，膈肌上抬，加上極度的體位變化，造成回心血流量降低而導(dǎo)致心輸出量降低，能導(dǎo)致心功能指數(shù)減少約50%，心排血量下降約10% ～30%;同時(shí)，因快速腹膜膨脹、手術(shù)器官牽拉等刺激引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致心動(dòng)過緩甚至停搏〔3〕。另一方面會(huì)產(chǎn)生明顯的碳酸血癥，高碳酸血癥也間接地刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器 ，影響通氣和循環(huán)功能〔4〕。這對(duì)患者維持正常的血流動(dòng)力極為不利，因此選擇合適的麻醉方法保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定在腹腔鏡手術(shù)中顯得尤為重要。由于老年患者自主神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，血管硬化、心功能儲(chǔ)備低并常伴有心腦血管疾患，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力也是降低老年患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)的心腦血管意外和麻醉意外的途徑之一。因此，在老年患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉用藥選擇上，保證穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)成為重中之重。

以往老年人手術(shù)多采用依托咪酯誘導(dǎo)，主要是因?yàn)槠鋵?duì)心血管干擾輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但因其對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有較長時(shí)間的抑制作用〔5〕，逐步退出了臨床應(yīng)用。近年，快速短效的靜脈全身麻醉藥異丙酚因其麻醉效能強(qiáng)、起效快、不良反應(yīng)少，在臨床中廣為應(yīng)用;但同時(shí)其也有弊端——對(duì)循環(huán)呼吸有一定的抑制作用，且抑制程度呈劑量依賴性，與注藥速度有關(guān)〔6〕。因?yàn)檫^去的吸入麻醉藥物刺激性大、起效慢，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)興奮現(xiàn)象，因此臨床多選擇靜脈誘導(dǎo)。七氟醚血/氣分配系數(shù)僅0.6，麻醉深度可控性強(qiáng)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕，并且七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者氣道耐受性好，氣道并發(fā)癥發(fā)生率低〔7〕。但單純使用七氟醚麻醉時(shí)惡心發(fā)生率約30% ～60%，嘔吐發(fā)生率20%～40%。但七氟醚的用量與對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響和惡心嘔吐的發(fā)生呈劑量依賴，當(dāng)減少劑量時(shí)，其對(duì)HR、MAP、心排指數(shù)等無明顯影響〔8〕，但會(huì)明顯減少惡心嘔吐的發(fā)生率〔9〕。并且同一揮發(fā)性麻醉藥誘導(dǎo)并維持麻醉，避免了從靜脈藥到吸入藥的過渡，可使誘導(dǎo)之后的麻醉過程更為平穩(wěn)〔10〕。并且七氟醚快速誘導(dǎo)加用咪達(dá)唑侖能提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)變化。

本研究表明七氟醚與芬太尼、咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，因?yàn)榻档土似叻训氖褂脻舛却蟠蠼档土藧盒膰I吐的發(fā)生率，并能很好地減輕患者麻醉后和插管時(shí)的心血管反應(yīng)，HR、MAP波動(dòng)不大，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而異丙酚雖然能更快速的誘導(dǎo)麻醉，但其對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用也更強(qiáng)。雖然HR、MAP波動(dòng)在臨床安全范圍內(nèi)，但與其基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HR、MAP短時(shí)間內(nèi)的急劇變化，對(duì)心腦血管相對(duì)脆弱的老年人來說，無疑增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)ASA I～Ⅱ級(jí)老年患者，使用七氟醚復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖、芬太尼進(jìn)行吸入麻醉誘導(dǎo)，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持平穩(wěn)，對(duì)老年患者的心血管功能影響程度輕，麻醉效果良好，不良反應(yīng)與傳統(tǒng)用藥無差異，提示七氟醚復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖、芬太尼可以安全有效地用于老年人的麻醉誘導(dǎo)。

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