林仕芳 陳 瀅

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350004)

結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的感染性疾病之一，具有致死、致殘率高的特點(diǎn)，好發(fā)于兒童及青少年，老年人發(fā)病較少。但近年來(lái)，隨結(jié)核患病率逐漸上升，老年結(jié)腦患病率也呈上升趨勢(shì)〔1〕，老年人結(jié)腦患者病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)可極不典型，因而早期診斷困難，預(yù)后差。因此，早期診斷已成為降低老年結(jié)腦病死率及后遺癥發(fā)生率的關(guān)鍵問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2010年12月本科室收診的老年結(jié)腦患者22例為觀察組，男性17例，女性5例，年齡50～74歲，平均(60±9)歲。同期住院青少年結(jié)腦患者中隨機(jī)抽取22例為對(duì)照組，男11例，女11例，年齡15～45歲，平均(27±11)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等典型臨床表現(xiàn)，腦脊液改變至少4項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶為臨床診斷;臨床表現(xiàn)較不典型或腦脊液改變少于上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為臨床疑診。所有臨床疑診患者經(jīng)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效后確診。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔2〕臨床癥狀、體征消失或減輕，腦脊液常規(guī)及生化檢查正?；蚪咏楹棉D(zhuǎn);臨床癥狀、體征無(wú)改變或加重，腦脊液常規(guī)及生化檢查無(wú)好轉(zhuǎn)為未愈。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 觀察組急性起病5例，另外17例為亞急性或慢性發(fā)病;對(duì)照組22例中12例為急性起病，12例為亞急性或慢性發(fā)病。觀察組從發(fā)病到來(lái)我院就診時(shí)間為3～90 d，平均27 d;對(duì)照組從發(fā)病到來(lái)我院就診時(shí)間2～60 d，平均12 d。

2.2 兩組患者主要臨床、體征 見(jiàn)表1。觀察組發(fā)熱發(fā)生頻率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.03，P＜0.05)，但頭痛、嘔吐、盜汗、抽搐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、病理征等癥狀與體征發(fā)生頻率無(wú)顯著性差異。

2.3 輔助檢查

2.3.1 純蛋白衍生物(PPD)皮內(nèi)試驗(yàn) 老年組PPD試驗(yàn)陽(yáng)性5例，占23%;而對(duì)照組陽(yáng)性9例，占41%，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 觀察組腦脊液壓力＞200 mmH2O、白細(xì)胞 ＞10×106/L、蛋白定量 ＞0.45 g/L、氯化物 ＜120 mmol/L、葡萄糖＜2.5 mmol/L的比例均低于對(duì)照組，但兩組間無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者癥狀與體征比較(n，n=22)

2.3.3 顱腦CT或MRI檢查 所有患者均行顱腦CT或MRI檢查，觀察組的影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，部分病人能夠發(fā)現(xiàn)腦回腫脹、腦積水、腦膜增厚、腦梗死等改變。對(duì)照組則2例患者腦膜增厚、強(qiáng)化合并嚴(yán)重腦積水。

表2 兩組患者腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果比較(n，n=22)

2.3.4 胸部CT檢查 觀察組有1例患者肺部有粟粒性肺結(jié)核，陳舊性肺結(jié)核病灶3例;對(duì)照組肺部有病灶共6例，其中3例為粟粒性肺結(jié)核，另外3例為陳舊性肺結(jié)核病灶。

2.4 療效 伴活動(dòng)性肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)肺科醫(yī)院治療，非活動(dòng)性肺結(jié)核患者留我科治療。治療方面予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核強(qiáng)化治療，前期并用糖皮質(zhì)激素、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、護(hù)肝等治療。強(qiáng)化治療后繼續(xù)異煙肼、利福平鞏固治療。經(jīng)正規(guī)治療及隨訪，觀察組好轉(zhuǎn)16例，未愈1例，死亡5例;對(duì)照組22例全部好轉(zhuǎn)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

結(jié)腦是結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，好發(fā)于兒童及青少年。近年來(lái)，由于基因突變引起多重耐藥株結(jié)核桿菌的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。老年人由于發(fā)病年齡特殊，結(jié)腦早期臨床表現(xiàn)特異性差，且老年人免疫功能減退和并發(fā)癥多，病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)極不典型，因此早期診斷困難，常常導(dǎo)致治療延誤，影響患者預(yù)后。本病預(yù)后與診斷早晚、治療是否及時(shí)有密切關(guān)系，早期診斷和治療對(duì)預(yù)后起關(guān)鍵作用。因此，如何早期診斷已成為臨床醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。

本組資料顯示老年性結(jié)腦具有以下特點(diǎn):①常為急性或亞急性起病，慢性病程。這可能與老年人各臟器退化和功能降低，特別是淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能低下，反復(fù)感染結(jié)核或潛伏病灶活動(dòng)，且老年人對(duì)炎性刺激反應(yīng)慢有關(guān)。②臨床癥狀、體征方面:觀察組僅發(fā)熱較對(duì)照組少見(jiàn)，且兩組間有顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔3〕。說(shuō)明老年人機(jī)體免疫功能低下，極易使其臨床表現(xiàn)不典型。③輔助檢查方面:本文絕大多數(shù)老年患者無(wú)粟粒性或浸潤(rùn)性肺結(jié)核等活動(dòng)性肺部結(jié)核表現(xiàn)，但仍有部分患者可見(jiàn)陳舊性肺結(jié)核病灶，因此胸部CT檢查對(duì)結(jié)腦診斷有提示作用，尤其是粟粒性或浸潤(rùn)性肺結(jié)核;但胸部CT檢查陰性也不能完全排除。結(jié)腦常發(fā)生在原發(fā)性感染恢復(fù)后的數(shù)月至數(shù)年，淋巴源性播種能在腦、腦膜或脊髓形成小病灶，這些病灶位于硬膜下或室管膜下，當(dāng)這些病灶擴(kuò)大或干酪化，可最終發(fā)展至腦表面或腦膜和破入蛛網(wǎng)膜下腔，釋放結(jié)核桿菌或結(jié)核抗原導(dǎo)致腦膜炎。僅約0.7%原發(fā)性結(jié)核感染可發(fā)生結(jié)腦〔4〕，進(jìn)一步說(shuō)明結(jié)核桿菌可在腦、腦膜或脊髓病灶隱藏多年，尤其是老年人，一旦機(jī)體免疫力低下則可能發(fā)病。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦脊液腺苷脫氨酶活性測(cè)定可作為結(jié)腦診斷的一個(gè)重要補(bǔ)充輔助指標(biāo)，且95%結(jié)腦患者的腦脊液與血漿葡萄糖比值＜0.5，此為其較特征性的表現(xiàn)〔5〕。因此，腦脊液檢查中除常規(guī)細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞分類、葡萄糖、氯化物、蛋白含量、抗酸染色等檢查外，在行腦脊液檢查時(shí)應(yīng)行腺苷脫氨酶活性測(cè)定，同時(shí)檢測(cè)患者血糖〔6〕，遺憾的是本文所有患者均未作該方面檢查。④治療與預(yù)后:觀察組死亡率為23%，提示老年結(jié)腦治療效果差，與文獻(xiàn)〔7〕報(bào)道一致。這可能與老年人免疫功能低下、反應(yīng)能力差且并發(fā)癥多，對(duì)抗癆藥物反應(yīng)不敏感有關(guān)。

因結(jié)核分枝桿菌對(duì)培養(yǎng)基要求高且培養(yǎng)周期長(zhǎng)，且腦脊液離心后行抗酸染色涂片找結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性率極低，臨床上通常依靠臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷結(jié)腦。臨床醫(yī)生在診斷過(guò)程中常過(guò)分依賴腦脊液常規(guī)、生化等指標(biāo)，故易致誤診。老年結(jié)腦的預(yù)后差，因而早期診斷與治療對(duì)預(yù)后有著非常重要的作用。Nelson〔8〕認(rèn)為，延緩抗結(jié)核治療將造成78%的患者并發(fā)永久性神經(jīng)損害，而快速抗結(jié)核治療僅13%出現(xiàn)并發(fā)癥。因此建議臨床醫(yī)生對(duì)有不典型腦膜刺激癥狀、不明原因發(fā)熱特別是午后發(fā)熱的老年人，以及既往有結(jié)核病史者，應(yīng)常規(guī)行PPD試驗(yàn)、胸部X線或CT檢查，同時(shí)行顱腦CT或MR檢查尋找結(jié)核證據(jù)，并動(dòng)員患者腰穿進(jìn)行腦脊液檢查;對(duì)于腦脊液檢查結(jié)果不典型者，可反復(fù)多次檢查。對(duì)疑診結(jié)腦患者應(yīng)及早進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，從而避免誤診，減少因誤診誤治所致患者死亡或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害，減少老年結(jié)腦病人的病死率和致殘率。

1 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告〔J〕.中華結(jié)核和呼吸病雜志，2002;25(1):7.

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