林志 羅婭紅 于韜 劉凡 路鵬

腦膜轉(zhuǎn)移瘤是全身惡性腫瘤的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重危害腫瘤患者的生命安全和身體健康。目前，靶向藥物和放射治療被認(rèn)為是腦膜轉(zhuǎn)移的重要治療方法，但以上方法的療效與腦膜轉(zhuǎn)移瘤的分期明顯相關(guān)[1]。通過(guò)影像學(xué)方法對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行早期診斷具有突出的臨床價(jià)值。基于此，筆者對(duì)一組全身惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行高分辨力MRI檢查，探討腦膜轉(zhuǎn)移瘤的高分辨力MRI影像學(xué)特征，為臨床上腦膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年8月～2010年12月間，遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的有全身惡性腫瘤病史、臨床可疑并經(jīng)手術(shù)病理或腦脊液檢查證實(shí)的腦膜轉(zhuǎn)移瘤患者90例。所有患者均主訴為頭疼、下肢感覺(jué)障礙和步態(tài)異常。其中，男62例，女28例，22～82歲，中位年齡53歲。所有患者原發(fā)惡性腫瘤分布為：肺癌45例，乳腺癌18例，大腸癌7例，食道癌6例，胃癌6例，鼻咽癌3例，下咽癌2例，宮頸癌2例，骨肉瘤1例。所有90例患者均同時(shí)進(jìn)行高分辨力MRI平掃和增強(qiáng)掃描檢查。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE公司1.5T signa HD MRI機(jī)，患者仰臥位掃描。首先進(jìn)行頭部平掃：采用FSE序列進(jìn)行水平位、矢狀位和冠狀位掃描。TlWI掃描加Flair序列，參數(shù)包括：TR/TE/TI 2432ms/20ms/750ms)；T2WI參數(shù)包括：TR/TE 5000ms/130ms，均采用6mm層厚，矩陣為320×320。在平掃后，以0.1mmol/kg的劑量靜脈團(tuán)注Gd-DTPA對(duì)比劑，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

參照文獻(xiàn)，將腦膜病變的分布分為3型，即軟腦膜型、硬腦膜型和全腦膜型；將腦膜病變的形態(tài)分為3型，即結(jié)節(jié)型、線狀增厚型和混合型；將腦膜病變的信號(hào)分為6型，即無(wú)信號(hào)、低信號(hào)、稍低信號(hào)、中等信號(hào)、稍高信號(hào)和高信號(hào)；將腦膜病變的強(qiáng)化方式分為5型，即無(wú)強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中等度強(qiáng)化、高度強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化。在美國(guó)GE公司ADW4.3型圖像工作站上對(duì)所獲得的影像進(jìn)行觀察，重點(diǎn)觀察本組腦膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI分布、形態(tài)、信號(hào)特征及其強(qiáng)化的模式。

2 結(jié)果

2.1 腦膜轉(zhuǎn)移瘤MRI平掃表現(xiàn)

本組腦膜轉(zhuǎn)移瘤病例90例，在MRI平掃影像上得以顯示者19例。依據(jù)分布類型，各型病變的具體形態(tài)和信號(hào)特征分述如下：

（1）本組腦膜轉(zhuǎn)移病例MRI平掃中，有11例的分布類型表現(xiàn)為軟腦膜型，占12.22%。其中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型者10例，包括5例分布于室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔，4例分布于腦池區(qū)，1例分布于大腦和小腦表面區(qū)；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為線狀增厚型1例，分布于室管膜下區(qū)。病變?cè)谛盘?hào)上，多表現(xiàn)為T(mén)1WI低—等信號(hào)，T2WI等—稍高信號(hào)。

（2）本組腦膜轉(zhuǎn)移病例MRI平掃中，有8例的分布類型表現(xiàn)為硬腦膜型，占8.89%。其中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型者5例，包括2例分布于大腦鐮，2例分布于顱骨內(nèi)板下方，1例分布于小腦幕下；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為線狀增厚型3例，包括2例分布于顱骨內(nèi)板下方，1例分布于大腦鐮。病變?cè)谛盘?hào)上，多表現(xiàn)為T(mén)1WI稍低—等信號(hào)，T2WI稍低—稍高信號(hào)。

（3）本組腦膜轉(zhuǎn)移病例MRI平掃中，未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為全腦膜型的病例。

2.2 腦膜轉(zhuǎn)移瘤MRI增強(qiáng)表現(xiàn)

本組腦膜轉(zhuǎn)移瘤病例90例，在MRI增強(qiáng)掃描影像上均得以顯示。依據(jù)分布類型，各型病變的具體形態(tài)和信號(hào)特征分述如下：

（1）本組腦膜轉(zhuǎn)移病例MRI平掃中，有32例的分布類型表現(xiàn)為軟腦膜型，占35.55%。其中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型者13例，包括6例分布于室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔，4例分布于腦池區(qū)，3例分布于大腦和小腦表面區(qū)；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為線狀增厚型15例，包括7例分布于于室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔，5例分布于腦池區(qū)，3例分布于大腦和小腦表面區(qū)(圖1)；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為混合型4例，均分布于大腦和小腦表面區(qū)（圖2）。病變?cè)趶?qiáng)化類型上，30例表現(xiàn)為高度強(qiáng)化，2例表現(xiàn)為中等度強(qiáng)化。

（2）本組腦膜轉(zhuǎn)移病例MRI平掃中，有48例的分布類型表現(xiàn)為硬腦膜型，占53.33%。其中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型者16例，包括8例分布于顱骨內(nèi)板下方，5例分布于大腦鐮，3例分布于小腦幕下（圖3）；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為線狀增厚型26例，包括14例分布于顱骨內(nèi)板下方，6例分布于大腦鐮，6例分布于小腦幕下；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為混合型6例，5例分布于顱骨內(nèi)板下方，1例分布于大腦鐮。病變?cè)趶?qiáng)化類型上，42例表現(xiàn)為高度強(qiáng)化，5例表現(xiàn)為中等度強(qiáng)化，1例表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。

（3）本組腦膜轉(zhuǎn)移病例MRI平掃中，有10例的分布類型表現(xiàn)為全腦膜型，占11.11%。其中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型者4例，包括3例分布于顱骨內(nèi)板下方，1例分布于小腦幕下；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為線狀增厚型4例，包括2例分布于顱骨內(nèi)板下方，1例分布于大腦鐮，1例分布于小腦幕下；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為混合型2例，1例分布于顱骨內(nèi)板下方，1例分布于大腦鐮。病變?cè)趶?qiáng)化類型上，8例表現(xiàn)為高度強(qiáng)化，2例表現(xiàn)為中等度強(qiáng)化。

3 討論

腦膜轉(zhuǎn)移瘤又被稱為腦膜癌病，是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式，占顱內(nèi)腫瘤的25%～30%。由于腦膜轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后嚴(yán)重，因此對(duì)該病的早期診斷直接關(guān)系到治療的療效，在此領(lǐng)域醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)揮著重要的作用[1]。

圖1 軟腦膜型轉(zhuǎn)移瘤（線狀增厚型）并腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。增強(qiáng)MRI顯示小腦表面深入腦溝的連續(xù)線狀腦膜增厚強(qiáng)化。右側(cè)額葉及左側(cè)顳葉內(nèi)見(jiàn)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化呈團(tuán)塊及結(jié)節(jié)狀。

圖2 軟腦膜型轉(zhuǎn)移瘤（混合型）并腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。增強(qiáng)MRI顯示雙側(cè)腦室內(nèi)彌漫連續(xù)增厚腦膜強(qiáng)化伴腦室不對(duì)稱擴(kuò)大；腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤呈環(huán)形強(qiáng)化。

3.1 腦膜的解剖及其MRI表現(xiàn)

在解剖上，腦膜自外而內(nèi)可分為三層[1-2]，即硬腦膜和柔腦膜（包括蛛網(wǎng)膜和軟腦膜），其中硬腦膜又分為內(nèi)外兩層。在臨床上較為重要的蛛網(wǎng)膜下腔，是位于蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間形成的內(nèi)含腦脊液的腔隙。這種分層次的解剖結(jié)構(gòu)成為依據(jù)MRI對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。

在正常受檢者的頭部MRI影像上，僅雙側(cè)顳葉對(duì)應(yīng)的腦膜可偶爾顯示為細(xì)線狀的等信號(hào)，其余部位對(duì)應(yīng)的腦膜通常均不能顯示。在增強(qiáng)掃描時(shí)，由于硬腦膜內(nèi)富含毛細(xì)血管網(wǎng)，因此硬腦膜可明顯強(qiáng)化，一般在注入GD-DTPA的早期即表現(xiàn)為光滑的細(xì)線狀強(qiáng)化，特別是在大腦凸面顯示更清晰；蛛網(wǎng)膜內(nèi)缺乏毛細(xì)血管，因此在注入GD-DTPA后通常不強(qiáng)化；軟腦膜內(nèi)雖然存在毛細(xì)血管，但由于血管的基底膜呈完整連續(xù)的緊密連接，因此在注入GD-DTPA后也多不強(qiáng)化[2-3]。在MRI增強(qiáng)掃描的過(guò)程中，當(dāng)腦表面及腦溝、腦裂、腦池等部位出現(xiàn)明顯強(qiáng)化時(shí)，即可診斷為腦膜異常強(qiáng)化[2]。這種不同層次腦膜截然不同的強(qiáng)化特點(diǎn)，對(duì)于應(yīng)用MRI增強(qiáng)掃描影像診斷腦膜轉(zhuǎn)移瘤，具有重要價(jià)值。

3.2 腦膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI征象

依據(jù)病理學(xué)的分類，惡性腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移部位可分為硬腦膜外轉(zhuǎn)移、硬腦膜轉(zhuǎn)移、硬腦膜下轉(zhuǎn)移和軟腦膜轉(zhuǎn)移。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)文獻(xiàn)中，惡性腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移則多分為三型，即硬腦膜型、軟腦膜型和混合型[3]。

在MRI平掃影像上，腦膜轉(zhuǎn)移瘤病變的檢出率較低，以本組病例為例，腦膜轉(zhuǎn)移瘤的檢出率僅21.11%（19/90）；其中，對(duì)線狀增厚型腦膜轉(zhuǎn)移瘤的檢出率更低，以本組病例為例，檢出率僅8.89%（4/45）。在所有MRI平掃檢出的病變中，多數(shù)病變表現(xiàn)為分布在顱骨內(nèi)板下方、室管膜下和蛛網(wǎng)膜下、大腦鐮及小腦幕下等區(qū)域的結(jié)節(jié)狀、扁丘狀病變，其MRI信號(hào)多為T(mén)1WI稍低—等信號(hào)，T2WI等—稍高信號(hào)。

圖3 硬腦膜型轉(zhuǎn)移瘤（結(jié)節(jié)型）并腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。增強(qiáng)MRI顯示大腦鐮腦膜轉(zhuǎn)移瘤增厚腦膜呈結(jié)節(jié)狀。右側(cè)頂葉內(nèi)見(jiàn)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀。

在MRI增強(qiáng)掃描影像上，本組病例中的腦膜轉(zhuǎn)移瘤病變均得以檢出，檢出率高達(dá)100%，提示MRI增強(qiáng)掃描可以作為檢出腦膜轉(zhuǎn)移瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。進(jìn)一步的分析表明，腦膜轉(zhuǎn)移瘤在MRI增強(qiáng)掃描影像上，具有明顯的特征：（1）在增強(qiáng)MRI影像上，腦膜轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為分布在顱骨內(nèi)板下方、室管膜下和蛛網(wǎng)膜下、大腦鐮及小腦幕下等區(qū)域的結(jié)節(jié)狀、線狀或條狀強(qiáng)化病變，且強(qiáng)化的病變不深入相應(yīng)區(qū)域的腦溝、腦池；（2）當(dāng)腦膜轉(zhuǎn)移定位于硬膜外時(shí)，常表現(xiàn)為累及對(duì)應(yīng)硬腦膜，甚至顱骨的局限性病變且多呈結(jié)節(jié)狀、彌漫狀強(qiáng)化；（3）當(dāng)腦膜轉(zhuǎn)移定位于硬膜下時(shí)，常表現(xiàn)為不累及顱骨和硬腦膜的病變；（4）軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤因其主要通過(guò)血行播散，特別是“脈絡(luò)膜叢—腦脊液”途經(jīng)播散，因此常為多發(fā)并可出現(xiàn)腦溝、腦池、腦裂的擴(kuò)張[1-4]。

總之，盡管MRI平掃對(duì)于惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移而言，價(jià)值有限，但結(jié)合MRI增強(qiáng)掃描后，診斷的準(zhǔn)確率極高；同時(shí)將MRI平掃與增強(qiáng)掃描的影像相結(jié)合，能夠?qū)δX膜轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的分型。因此，MRI增強(qiáng)掃描在全身臟器惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷、分型和治療指導(dǎo)方面，具有突出的應(yīng)用價(jià)值。

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