古仕明 楊春梅

1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校外科教研室，四川綿陽(yáng) 621000；2.四川省綿陽(yáng)市德康疼痛?？漆t(yī)院，四川綿陽(yáng) 621000

脊柱后凸成形術(shù)（percataneous kyphoplasty,PKP）是在C形臂X線機(jī)透視下，經(jīng)皮穿刺置入椎體建立工作通道，充分?jǐn)U張后置入一種可膨脹性球囊（IBT），通過(guò)擴(kuò)張球囊在病椎內(nèi)形成骨水泥填充的腔隙，低壓注入牙膏狀的骨水泥。主要用于疼痛或進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松性和溶骨性椎體壓縮骨折，還可用于胸腰椎爆裂性骨折的治療。骨水泥的填充能強(qiáng)化病椎，恢復(fù)病椎的力學(xué)強(qiáng)度，起到即刻力學(xué)穩(wěn)定的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年12月52例經(jīng)脊柱后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的患者，均有明顯的腰背痛。脊柱X線正、側(cè)位示椎體楔形改變；48例MRI顯示異常骨髓信號(hào)改變（常反映骨折水腫或腫瘤侵潤(rùn)）[1]。共88個(gè)椎體行PKP，其中單椎體骨折25例，兩個(gè)椎體骨折14例，3個(gè)椎體骨折9例，4個(gè)椎體骨折1例，6個(gè)椎體骨折1例。見(jiàn)圖1。T7椎體1個(gè)，T8椎體1個(gè)，T9椎體10個(gè)，T10椎體9個(gè)，T11椎體12個(gè)，T12椎體18個(gè)，L1椎體13個(gè)，L2椎體11個(gè)，L3椎體9個(gè)，L4椎體4個(gè)。其中男25例，女27例，年齡56～82歲，平均（67.5±2.1）歲。

圖1 X線側(cè)位片示T7～9、T11、L1～2椎壓縮性骨折

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)病史、癥狀、體征、全面查體、放射影像學(xué)檢查（脊柱正側(cè)位或斜位X線片、CT、MRI掃描明確病變部位、范圍及損傷程度），化驗(yàn)（包括三大常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、凝血功能、B超、心電圖等），進(jìn)行全身全面檢查、綜合分析，術(shù)前確診均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。椎體后壁完整，無(wú)椎管占位[2]。排除膿毒癥、局限性脊柱感染、心肺功能不全、凝血功能障礙或正在進(jìn)行抗凝治療、高能量損傷、有明顯的爆裂碎片、伴有與骨折相關(guān)的神經(jīng)損傷、椎體后壁皮質(zhì)缺損或骨折、合并椎弓根破壞或骨折者、重度壓縮骨折（＞70%）、導(dǎo)致手術(shù)操作困難者、成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腫瘤[3-4]及合并神經(jīng)損傷的后突骨折等禁忌證。選擇引起患者疼痛的主要椎體進(jìn)行脊柱后凸成形術(shù)，一般不要超過(guò)3個(gè)椎體。注意解除患者思想顧慮。

1.3 手術(shù)經(jīng)過(guò)

一般取俯臥位，術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥（如苯巴比妥0.1 g，Im）和鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多100 mg，Im或哌替啶 50 mg，Im）。局部消毒后局麻或全麻，局麻常規(guī)使用1%利多卡因，若難以俯臥位時(shí)，應(yīng)給予全麻。全麻可使用芬太尼和丙泊酚。PKP術(shù)器械為美國(guó)kyphon公司的微創(chuàng)器械套及特制球囊。主要步驟[5]：①椎體入路：透視定位，常規(guī)消毒鋪巾，將穿刺針尖置于椎弓根影的外上緣，沿正確方向鉆入帶芯穿刺針，抽出穿刺針的內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，按順序沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，將精細(xì)鉆經(jīng)工作套管用手指的力量緩慢鉆入，于側(cè)位示鉆頭到達(dá)椎體前緣，正位顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣。②用可膨脹性擴(kuò)骨球囊來(lái)填塞使骨折復(fù)位：采用與鉆入時(shí)相同的旋轉(zhuǎn)方向，邊旋邊取出精細(xì)鉆，用帶芯的骨水泥推入管核實(shí)椎體前緣，皮質(zhì)未破裂后，放入可擴(kuò)張球囊，球囊先排空氣，注射裝置裝入10 mL含碘造影劑，可通過(guò)造影劑顯示確定其位置。其理想位置是在側(cè)位顯示位于病椎的前3/4處由后上向前下傾斜。同法完成另一側(cè)的穿刺和球囊位置[6]。連接注射裝置，同時(shí)擴(kuò)張兩側(cè)球囊。若高齡或手術(shù)耐受性差的患者可采用單側(cè)椎弓根穿刺。壓力足夠時(shí)，取出球囊的內(nèi)芯導(dǎo)絲逐漸增加壓力至球囊擴(kuò)張滿意。當(dāng)球囊已擴(kuò)張達(dá)終板或預(yù)計(jì)的椎體復(fù)位效果或椎體四周皮質(zhì)時(shí)，即停止增加壓力。③骨折固定：調(diào)制骨水泥（向同一方向環(huán)形攪拌），將其灌入骨水泥推入管，抽出球囊液體，取出球囊，將處于團(tuán)塊狀（拉絲狀態(tài)）的骨水泥緩慢注入椎體的空腔內(nèi)。待骨水泥凝固后，再行脊柱正側(cè)位X線片復(fù)查。取出骨水泥推入管，患者躺在手術(shù)臺(tái)觀察10～15 min，確保骨水泥完全硬化。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PKP術(shù)后48 h起，采用WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者疼痛緩解程度。將疼痛緩解程度分為完全緩解、部分緩解、輕微緩解和無(wú)緩解[7]。

2.2 治療結(jié)果

52例胸腰椎壓縮性骨折成功施行脊柱后凸成形術(shù)。術(shù)后局部疼痛緩解45例，部分緩解4例，輕微緩解2例，1例疼痛未見(jiàn)明顯緩解。1例術(shù)后發(fā)生脊柱前滲漏，無(wú)特殊不適，1例發(fā)生脊柱后骨水泥“尾巴”。見(jiàn)圖2、3。未造成脊髓硬膜囊受壓，無(wú)疼痛、神經(jīng)并發(fā)癥、前脊髓損傷綜合征及下肢癱瘓、肌力減小、運(yùn)動(dòng)范圍下降等后遺癥。52例患者隨訪1～18個(gè)月，平均6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

圖2 正位L1、L2椎體骨水泥充盈良好

圖3 側(cè)位片示椎體高度大部分恢復(fù)，L2椎體有一個(gè)骨水泥“尾巴”，X線正側(cè)位示L1、L2椎體骨水泥填充滿意

PKP是內(nèi)由椎體成形術(shù)（PVP）發(fā)展起來(lái)的一種新方法。是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展。1984年法國(guó)Deramond等[8]首先應(yīng)用PVP技術(shù)?，F(xiàn)在PKP逐漸取代不能恢復(fù)椎體丟失高度且骨水泥滲漏率較高的椎體成形術(shù)，其在功能改善、疼痛減輕以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面與PVP基本相同，但費(fèi)用較PVP昂貴。PKP不僅具有椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而且能夠減少脊柱畸形及脊柱后凸，提高鄰椎的對(duì)位應(yīng)力，還可以減少更多椎體壓縮性骨折的發(fā)生。PKP解除或緩解疼痛的療效更為持久（至少2年）。PVP緩解疼痛的機(jī)制是骨水泥對(duì)周圍組織內(nèi)神經(jīng)末梢的化學(xué)性、血管性效應(yīng)或熱效應(yīng)所產(chǎn)生的止痛作用[9]。PKP緩解疼痛的主要原因在于能糾正脊柱的畸形，改正術(shù)前脊柱異常的力學(xué)狀態(tài)。如已有嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，單純進(jìn)行穩(wěn)定的治療（PVP）可能不太充分[10]。PKP可以恢復(fù)由于椎體壓縮所喪失的高度，增加其硬度與強(qiáng)度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)，改善胸腹腔的容積與其臟器功能，提高患者的生活質(zhì)量[11]，使椎體的前柱和中柱高度顯著增加。在丟失原有椎體高度超過(guò)15%的患者中，平均丟失高度半數(shù)術(shù)后在前、中、后柱得到恢復(fù)。單獨(dú)的PVP僅恢復(fù)的30%高度，對(duì)椎體壓縮在65%～70%的患者應(yīng)用PKP而禁用PVP。骨折3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用脊柱后凸成形術(shù)，可以改善50%的駝背癥狀，3個(gè)月以后應(yīng)用仍有95%的患者獲得高度改善[12]。

PVP是以高壓力將稀薄的骨水泥注入病椎內(nèi)，極易發(fā)生骨水泥滲漏，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根的壓迫和熱灼傷。因椎體靜脈系統(tǒng)血供豐富，骨水泥極易進(jìn)入血管造成栓塞[13]。PKP發(fā)生骨水泥滲漏和肺栓塞機(jī)率較PVP低。脊柱后凸成形術(shù)，局麻患者術(shù)后應(yīng)監(jiān)護(hù)2～3 h，全麻患者應(yīng)監(jiān)護(hù)過(guò)夜。90%的患者在24 h內(nèi)疼痛緩解，癥狀平均消失時(shí)間為14周。

脊柱后凸成形術(shù)的并發(fā)癥及后遺癥有骨水泥滲漏、脊髓損傷、局部出血和血腫、一過(guò)性發(fā)熱、疼痛加重、神經(jīng)根病、肺栓塞，感染等。脊柱后凸成形術(shù)主要用于病程在12個(gè)月以內(nèi)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折。最安全的時(shí)期是骨折后3～4周，若骨折為急性，發(fā)生出血和骨水泥滲漏潛在危險(xiǎn)性增高，注射填充物的壓力可致小血管破裂或?qū)е鹿撬鄰囊驯谎ǘ氯墓强p隙中滲漏。多看正側(cè)位片確保探針的正確位置，造影時(shí)如發(fā)現(xiàn)任何血管填充，應(yīng)拔出探針不要注入骨水泥。注入骨水泥過(guò)程中，一定要適時(shí)透視，持續(xù)性低壓緩慢注入，導(dǎo)管保持在椎體的中央，骨水泥圍繞導(dǎo)管聚集。若骨水泥已充滿椎體的前2/3，注入時(shí)有骨水泥滲漏，停止觀察后再注入仍有骨水泥滲漏，骨水泥向后流入椎管，均應(yīng)停止操作。骨水泥漏至椎間孔處，常激惹神經(jīng)根引起強(qiáng)烈的放射痛?？梢杂镁植糠忾]的方法治療。如伴運(yùn)動(dòng)障礙的征象，則應(yīng)進(jìn)行外科干預(yù)。如骨水泥較多漏入椎管，壓迫硬膜囊，應(yīng)立即行開(kāi)放性減壓手術(shù)，降低神經(jīng)病損的程度。骨水泥毒性反應(yīng)可能在術(shù)中導(dǎo)致患者血壓驟降，故術(shù)中應(yīng)密切觀察患者血壓的變化情況。要嚴(yán)格掌握骨水泥的調(diào)配時(shí)間，不能過(guò)稠或過(guò)稀，過(guò)稠無(wú)法注入椎體，過(guò)稀容易發(fā)生骨水泥滲漏或引起肺栓塞等并發(fā)癥。一過(guò)性的并發(fā)癥是骨水泥聚合產(chǎn)熱引起炎癥反應(yīng)所致發(fā)熱和疼痛。在骨水泥注入過(guò)程結(jié)束后，應(yīng)旋轉(zhuǎn)骨水泥注入裝置數(shù)周，使其在骨水泥注入裝置前緣斷開(kāi)，防止在軟組織內(nèi)遺留堅(jiān)硬的骨水泥“尾巴”造成疼痛癥狀。病理性骨折較椎體壓縮性骨折發(fā)生神經(jīng)根痛或脊髓損傷的可能性大。脊柱后凸成形術(shù)患者術(shù)后囑其最初幾個(gè)星期不要提重物，X線和臨床隨訪至少1年。

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