夏 菁,曹悅鞍,彭朝勝

萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是各種原因所致的慢性胃黏膜病變及腺體萎縮。在我國,慢性胃炎發(fā)病率很高,占接受胃鏡檢查患者的80%～90%,而1/3的慢性胃炎有萎縮改變,且發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高[1]。CAG與胃癌特別是腸型胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[1],嚴重危害人們的身體健康,WHO將其定義為胃癌前狀態(tài)[2]。所以從胃癌一級預防角度出發(fā),干擾阻斷CAG的發(fā)生、發(fā)展具有重要的臨床意義。本研究通過 205例對 CAG 6個月療效觀察,比較替普瑞酮與傳統(tǒng)鉍劑治療萎縮性胃炎療效上的差異。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇臨床經(jīng)胃鏡診斷為CAG 205例,男性 110例,女性 95例,年齡 29～68歲?；颊呔哂猩细雇?、腹脹、反酸、噯氣、納差、惡心及嘔吐等癥狀中的2項以上,其中幽門螺桿菌感染(hpylori,HP)陽性患者 132例,HP陰性者73例。排除標準:伴有其他胃腸疾患(消化道惡性腫瘤、消化道潰瘍等);伴有全身性疾病如嚴重心肝腎功能不全、糖尿病、自身免疫性疾病等;妊娠或哺乳期婦女;實驗前2周內(nèi)曾服用影響本試驗觀察的藥物(質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、抗酸劑、黏膜保護劑、抗生素、中藥等);過敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼炗盟庍^敏者;不能按期復診及隨訪者。

1.2 方法 采用隨機分組、對照試驗,將入選病例隨機分為替普瑞酮治療組(101例)及傳統(tǒng)鉍劑治療組(104例)。入選前1周患者停用相關(guān)治療藥物,HP陽性患者先行根治治療,采用標準的三聯(lián)療法(PPI+2種抗生素),洗脫期1周后給予試驗用藥。替普瑞酮治療組使用替普瑞酮膠囊(江蘇衛(wèi)材株式會社生產(chǎn),每粒50 mg),服用方法:每次 50 mg,3/d,三餐后服用,療程24周。傳統(tǒng)鉍劑治療組使用枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團生產(chǎn),每粒110 mg),服用方法:每次110 mg,3/d,三餐后服用,每療程8周,2個療程中間停藥4周。治療前及服藥期間(服藥4、12、24周)對患者上腹痛 、腹脹、反酸、噯氣、納差、惡心及嘔吐7項癥狀進行評分,治療前及治療后12、24周分別行胃鏡檢查及胃黏膜組織學檢查。幽門螺桿菌檢查采用14C快速尿素酶試驗測定。對兩組患者治療后各階段癥狀改善情況、胃鏡下觀察黏膜恢復情況及胃黏膜組織病理變化進行比較。

1.3 療效判斷

1.3.1 臨床癥狀改善判斷標準 按臨床癥狀程度分級:0分為無癥狀;1分為偶有癥狀或癥狀較輕;2分為經(jīng)常發(fā)生,部分影響日常工作及生活,但藥物可緩解癥狀;3分為癥狀嚴重,明顯影響日常工作及生活,且藥物難以改善癥狀。根據(jù)積分變化進行3級療效評估:顯效為臨床癥狀消失或基本消失;有效為臨床癥狀有所改善或明顯減輕,積分減輕 50%以上;無效為臨床癥狀無改善或反而加重,積分減少不足50%;總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 胃鏡下療效評估 胃鏡下胃黏膜病變程度評價參考中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會2003年大連全國慢性胃炎專題分類標準[3],即黏膜萎縮、黏膜呈顆粒狀、皺襞變平,血管透見,可見灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)(表1)。0分:黏膜正常;1分:細顆粒,血管部分透見,單發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié);2分:中等顆粒,血管連續(xù)均勻透見,多發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié);3分:粗大顆粒,皺襞消失,血管達表層,彌漫灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。胃鏡療效評估標準,痊愈:積分降為0分;顯效:積分降至1分或降低2分;有效:積分降至1分;無效:積分無變化或增加。

1.3.3 胃黏膜病理組織變化 采用2000全國慢性胃炎會議標準[4]及新悉尼評分法[5]。觀察黏膜炎癥、炎癥活動度、腺體數(shù)目、腸化生及不典型增生并分別記為0、1、2、3分(表 1)。病理療效評估,顯效:活動性炎癥消失或炎癥級別改善2分;黏膜萎縮改善2分以上,或改善2分同時伴腸化生和異型增生輕度改善以上,或黏膜萎縮改善1分同時伴腸化生和異型增生的改善和消失。有效:活動性炎癥級別改善1分,黏膜萎縮、伴腸化生和異型增生三者之一有輕度改善。無效:病理無改善或加重?？傆行?顯效率+有效率。

表1 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會2003年大連全國慢性胃炎專題分類標準

1.4 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行卡方分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀療效評估 替普瑞酮治療組顯效26例,有效62例,無效 13,總有效率為87.1%;傳統(tǒng)鉍劑治療顯效10例,有效45例,無效49例,總有效率52.9%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表2)。

表2 治療前后兩組治療評估(n)

2.2 胃鏡下療效評估 兩組均在治療后6個月進行胃鏡復查,替普瑞酮治療組痊愈9例,顯效23例,有效61例,無效8例,總有效率為92.1%;傳統(tǒng)鉍劑治療痊愈2例,顯效9例,有效 52例,無效41,總有效率為60.6%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表 3)。

表3 治療前后兩組胃鏡下療效評估(n)

2.3 胃黏膜病理組織變化 胃黏膜活檢病理檢查顯示:替普瑞酮治療組顯效29例,有效62例,無效10,總有效率為90.1%;傳統(tǒng)鉍劑治療顯效11例,有效46例,無效47例,總有效率54.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表4)。

表4 治療前后兩組病理療效評估(n)

3 討論

慢性萎縮性胃炎是消化內(nèi)科常見病,不僅有胃固有膜炎性細胞浸潤,造成固有膜水腫、充血甚至灶性出血;病損還累及腺體,造成腺體萎縮,數(shù)目減少,黏膜腸化生及不典型增生。尤其是Ⅳ型大腸型不完全腸化生與胃癌密切相關(guān),慢性萎縮性胃炎癌變率每年為1%[4]。在生理狀況下,雖然胃黏膜不斷受到各種物理、化學因子的損傷,但由于胃黏膜自身有一系列保護機制,使得胃黏膜在形態(tài)和功能上能保持完整。而當胃黏膜保護機制損害時,即使各種損害因子無增強,胃黏膜的形態(tài)和功能也會出現(xiàn)明顯的損害。近期的研究表明[5],胃黏膜防御能力的降低是引起胃黏膜損害的重要病因,而加強胃黏膜保護因子、促進損傷黏膜的修復是對胃炎治療的重要環(huán)節(jié)。胃黏膜保護劑能明顯增強胃黏膜保護能力,有利于胃黏膜的修復,因此越來越受到臨床的重視。胃黏膜保護劑的基本作用機制分為防御因子增強型和炎癥抑制型兩大類[6]。傳統(tǒng)鉍劑是通過選擇性地與黏膜損傷處的黏膜蛋白結(jié)合,使其免受胃酸及胃蛋白酶的損害,防止逆向擴散,形成保護薄膜,促進黏膜損傷的愈合。大量的基礎(chǔ)實驗及臨床試驗表明,替普瑞酮可以清除黏膜上皮細胞內(nèi)氧自由基,不但對嗜中性粒細胞產(chǎn)生的超氧自由基有顯著的抑制作用,對細胞損害作用極強的羥自由基也有消除作用[7-8];同時,通過刺激胃上皮細胞生長、血管生成及促進組織重建等,直接刺激胃微小血管內(nèi)皮細胞生長[9]。替普瑞酮通過促進胃黏膜內(nèi)源性前列腺素的合成釋放[10],保護胃黏膜,增加胃黏膜血流量;同時,具有增加胃黏膜糖蛋白復合物,促進損傷部位單層上皮細胞遷移和增殖、增加胃黏膜中表皮生長因子及其受體的表達,降低中性粒細胞活性以及減少幽門螺桿菌激發(fā)的細胞因子產(chǎn)生[6,9]。近期的研究顯示,替普瑞酮可通過誘導熱休克蛋白70的表達而發(fā)揮黏膜保護作用[11-12]。

本研究結(jié)果顯示,替普瑞酮可顯著改善慢性萎縮性胃炎患者的上腹脹痛、反酸、噯氣等癥狀;內(nèi)鏡下肉眼可見黏膜炎癥消褪,胃黏膜病變區(qū)的慢性炎癥和炎癥活動程度均顯著下降;有效地改善黏膜萎縮,使黏膜顆粒變細,皺襞變大,透見血管減少,灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)變小變少;有效地改善黏膜病理的炎癥、炎癥活動程度、腺體數(shù)目、腸上皮化生及不典型增生等,療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鉍劑。

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