北京大學(xué)深圳醫(yī)院老年病科(深圳 518036)劉 莉 王 汐 趙 雷 陳曉敏

繼發(fā)性高血壓(Secondary hypertension,SH)又稱癥狀性高血壓,是由確定的原因引起的,針對病因治療后可以控制的高血壓。由于高血壓是最早出現(xiàn)且最常見的臨床表現(xiàn),尤其是老年患者,常被誤診為原發(fā)性高血壓(Essential hypertension,EH)。近年來,隨著診斷技術(shù)的不斷提高,以及對老年繼發(fā)性高血壓認(rèn)識的深入,繼發(fā)性高血壓的檢出率明顯增加,約占高血壓患者的 5%～10%[1]。本文對 46例老年繼發(fā)性高血壓患者及 50例原發(fā)性高血壓患者的臨床表現(xiàn)、血壓水平、血鉀水平、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、空腹血糖(Glu)等進(jìn)行分析報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇 2008年 1月至 2011年 1月我院診治的老年繼發(fā)性高血壓患者 46例,除外各種原因引起的腎實質(zhì)性高血壓,其中男性 24例,女性 22例,年齡 60～76歲,平均 68.5± 5.3歲。選擇同期住院的原發(fā)性高血壓患者 50例,其中男性 27例,女性 23例,年齡 60～ 79歲,平均 71.4± 5.7歲。高血壓診斷符合 2005年《中國高血壓防治指南》的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 方 法 ①血壓測定:患者休息 15～ 20min,測坐位肱動脈血壓,連續(xù)測 2次,取平均值。②生化指標(biāo)測定:清晨采空腹靜脈血測定 K+、BUN、Cr、Glu水平。③器械檢查:查 B超判斷雙腎及雙腎上腺病變情況,懷疑腎上腺疾病者,行雙腎上腺薄層 CT平掃加增強(qiáng)掃描。同時進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查:測 24h尿香草基杏仁酸 (VMA)、血促腎上腺皮質(zhì)激素 (0、4pm、 8am)、皮質(zhì)醇 (0、4pm、8am)、腎素血管緊張素 (立、臥位 )、醛固酮 (立、臥位 ),計算醛固酮 /腎素比值 (ARR)。

結(jié) 果

1 一般資料 46例繼發(fā)性高血壓中,原發(fā)性醛固酮增多癥 12例,占 26.09%;腎上腺腺瘤 9例,占19.57%;腎上腺增生 17例,占 36.96%;甲狀腺功能減退癥 3例,占 6.52%;腎動脈狹窄 3例,占 6.52%;嗜鉻細(xì)胞瘤 1例,占 2.17%;Cushing征 1例,占 2.17%。46例患者均服用 2～ 4種降壓藥物 3個月至 12年,血壓控制不滿意。

2 血壓水平及生化指標(biāo) 繼發(fā)性高血壓組收縮壓(SBP)、血 K+與原發(fā)性高血壓組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。舒張壓、血糖、尿素氮、血肌酐之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見附表。

附表 兩組血壓水平及生化指標(biāo)比較(±s)

附表 兩組血壓水平及生化指標(biāo)比較(±s)

注:與對照組比較 * P＜0.05

組 別 n SBP(mmHg)DBP(mmHg)K+(mmol/L)BUN(mmol/L)Cr(umol/L)Glu(mmol/L)SH組 46 195.9± 30.41* 94.4± 11.25 3.25± 0.56* 5.31± 1.34 91.93± 7.84 5.78± 2.35 EH組 50 177.8± 18.26 97.6± 125.64 3.86± 0.23 5.56± 1.62 80.4± 6.75 5.80± 2.77

3 治療與轉(zhuǎn)歸 9例腎上腺腺瘤、4例腎上腺增生、1例嗜鉻細(xì)胞瘤、1例 Cushing征患者均經(jīng)手術(shù)治療,并送病檢,符合臨床診斷。術(shù)后 5例患者血壓正常,8例患者口服 1種降壓藥可維持血壓平穩(wěn)。原醛患者在加用螺內(nèi)酯治療后,血壓、血鉀恢復(fù)正常。 3例甲減患者經(jīng)甲減治療后,1種降壓藥可控制血壓。

討 論

在老年人中,繼發(fā)性高血壓相對較少,且高血壓是最早出現(xiàn)、最常見的臨床表現(xiàn),常被誤診為原發(fā)性高血壓病。老年繼發(fā)性高血壓有以下特點。

1 癥狀不典型 原發(fā)性醛固酮增多癥可通過水鈉潴留引起高血壓,是腎上腺繼發(fā)性高血壓的常見類型,其主要臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀和代謝性堿中毒。新近多項研究顯示,大部分原醛患者,特別是早期患者并無低鉀血癥[3]。本組原醛患者血鉀輕度偏低或正常,其中 4例血鉀早期正常,1～ 3年后出現(xiàn)低血鉀,進(jìn)一步內(nèi)分泌檢查后確診。嗜鉻細(xì)胞瘤來源于腎上腺系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞,可發(fā)生于各年齡階段。老年嗜鉻細(xì)胞瘤少見心悸、多汗、頭痛等典型癥狀。認(rèn)為隨年齡的增長,兒茶酚胺的反應(yīng)性低下,以致老年人的嗜鉻細(xì)胞瘤難以表現(xiàn)為典型的癥狀[4]。本研究發(fā)現(xiàn),高血壓合并腎上腺增生者多見,但難以符合繼發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有報導(dǎo)[5],對腎上腺增生患者進(jìn)行腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù),多數(shù)患者的血壓得以控制或在降壓藥物輔助治療下得以控制。說明腎上腺增生也能導(dǎo)致高血壓,尤其是部分不易控制的高血壓患者的一個重要因素。本組腎上腺增生患者中,4例進(jìn)行單側(cè)腎上腺手術(shù)切除后血壓得到控制。推測這部分患者血壓升高與腎上腺增生相關(guān),其機(jī)制可能是腎上腺局灶性缺血,導(dǎo)致節(jié)段性萎縮,皮質(zhì)激素分泌減少,周圍細(xì)胞代償性增生,形成結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)分泌激素亢進(jìn)[5]。

2 老年繼發(fā)性高血壓診斷思路 首先要提高對老年繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識,繼發(fā)性高血壓常存在某些特殊臨床表現(xiàn),如發(fā)病年齡較輕,血鉀高于正常,血壓過高,治療困難等,要警惕繼發(fā)性高血壓的存在。其次,腎上腺 B超可初步判斷腎上腺有無病變,腎上腺 CT或 MRI檢查可明確腎上腺是否有腺瘤或增生。并進(jìn)一步進(jìn)行 24h尿香草基杏仁酸(VMA)、血 ACTH(0、4pm、8am)、皮質(zhì)醇 (0、 4pm、 8am)、腎素血管緊張素(立、臥位)、醛固酮 (立、臥位 )測定 ,計算醛固酮 /腎素比值(ARR),ARR超過 50∶1則對原醛診斷具有很高的敏感度,已被作為原醛的篩查指標(biāo)。

[1]吳克堯.2003年歐洲高血壓治療指南的內(nèi)容簡介[J].國外醫(yī)學(xué)?心血管疾病分冊,2003,30(4):199.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J].中國卒中雜志,2006,1(8):575-582.

[3]Rossis E,Regolisti G,Negro A,et al.High prevalence of primary aldosteronism. Using posteaptopril plasma aldosterone to rennin ratio as a screening test among Italian hypertensives[J].Am J Hypertension,2001,15(10):896-902.

[4]小原克彥.老年繼發(fā)性高血壓的特征[J].日本醫(yī)學(xué)介紹,2006,27(5):223-224.

[5]魏宇森,廖玉華.內(nèi)分泌疾病引起的繼發(fā)性高血壓的診治思路 [J].新醫(yī)學(xué),2007,38(1):710-713.