延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)(延安 716000)蘭艷麗 劉 哲

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科常見的極危重癥之一。在發(fā)病 24h之內(nèi)最易并發(fā)心律失常,其中以室性心律失常多見。尤其是合并室性心動(dòng)過速,極易發(fā)展為室顫,導(dǎo)致猝死。是急性心肌梗死急性期死亡的主要原因之一。 (ACC/AHA)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)在 ST段抬高型心肌梗死的治療指南中指出,急性心肌梗死并發(fā)室速患者,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的狀態(tài)下,靜脈注射胺碘酮為首選[1]。我院 2008年 3月至 2011年 3月運(yùn)用胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速96例,效果安全可靠,結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇 2008年 3月至 2011年 3月期間于我院住院的 96例急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的患者,全部均有明確的病史,典型的心電圖改變。心肌酶學(xué)及心肌損傷標(biāo)志物的支持。心律失常的出現(xiàn)距發(fā)病的時(shí)間在 1～ 24h。其中治療組 48例:男 32例,女 16例,年齡 29～ 78歲,平均 60.7歲。對(duì)照組 48例:男 36例,女 12例,年齡 31～ 83歲 ,平均 61.2歲。兩組均排除由電解質(zhì)紊亂所致的心律失常,無胺碘酮禁忌證。兩組患者一般情況無顯著性差異,具有可比性(P＞ 0.05)。

2 治療方法 治療組患者采用胺碘酮靜脈+口服給藥方案。即:胺碘酮首選劑量 150～300mg(3～5mg/kg),使用生理鹽水稀釋至 20ml,10min靜脈注入,然后以 1～ 2mg/min微量泵維持并觀察。逐漸調(diào)整用量至 0.5～1mg/min(24h總量≤ 2000mg),在靜脈用藥的同時(shí)服用胺碘酮(起始 600mg/d,室速被有效終止。一周后改口服 400mg/d,二周后改 100～200mg/d維持),對(duì)照組給予利多卡因治療。即首劑負(fù)荷量 50～ 100mg靜脈注射。之后以 1～ 4mg/min持續(xù)靜注無效,30min后可重復(fù)給予 50mg靜注,1h內(nèi)用量不超過 300mg,24h內(nèi)用量不超過 1 200mg,持續(xù) 48～72h。兩組患者在抗心律失常治療的同時(shí)均給予急性心肌梗死綜合治療。

3 觀察指標(biāo) 用藥期間每天復(fù)查心電圖,注意心率,心律,血壓,QT間期的變化。特別注意胺碘酮的致心律失常作用及對(duì)肺、甲狀腺、肝、腎臟的毒性作用。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察室速轉(zhuǎn)復(fù)的成功率和病死率。有效:室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。無效:室性心動(dòng)過速不能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律,甚至惡化為室撲,室顫。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),并以 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者通過治療后,7～ 10d室性心律失常明顯減少,治療組死亡 3例。對(duì)照組死亡 7例。3周后復(fù)查心電圖,室性心動(dòng)過速得到控制,病情穩(wěn)定。治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),見附表。

附表 兩組臨床療效比較(n)

討 論

急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,冠狀動(dòng)脈突然完全閉塞,使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血壞死。研究發(fā)現(xiàn) 75%～95%的急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常,多發(fā)生在發(fā)病后 1d至 2周內(nèi),尤其是 24h內(nèi)[2]。急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速,可引起血流動(dòng)力學(xué)改變,進(jìn)一步加重心肌缺血,擴(kuò)大心肌梗死面積,威脅患者生命。目前不主張對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)防應(yīng)用抗心律失常藥。但若出現(xiàn)室性心動(dòng)過速時(shí),則有進(jìn)一步發(fā)展成室顫的可能,必需及時(shí)處理,文獻(xiàn)報(bào)道最好不做心電除顫[3]。近年來胺碘酮廣泛用于室性心律失常的治療,療效及安全性均優(yōu)于其他抗心律失常藥。本文應(yīng)用胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速,療效顯著,未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥,同時(shí)具有 1,2,及4類抗心律失常作用,是一種光譜抗心律失常藥。許多臨床研究表明[4]:胺碘酮不僅能減少心律失常的發(fā)生,而且能降低患者的病死率。故對(duì)于急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速的患者提倡盡早使用胺碘酮。其作用在于胺碘酮除了特殊的電生理作用外,具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加血流量,減輕心肌缺血及減少心肌缺氧的作用。因而,對(duì)缺血性心律失常的作用明顯[5]。

胺碘酮的藥理作用及電生理作用主要表現(xiàn)在以下幾方面:①阻滯鉀離子外流。②阻滯鈉離子內(nèi)流。③可非競(jìng)爭(zhēng)性的阻滯腎上腺 A受體和 B受體。④阻滯鈣離子內(nèi)流。臨床上可用于治療室性心動(dòng)過速,室顫,心肌梗死后及心衰后室性心律失常。但胺碘酮具有較多的毒副作用,甚至是致命性的。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,提高治療效率,降低風(fēng)險(xiǎn)。

總之,胺碘酮對(duì)治療急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速具有良好的療效,值得臨床使用。但為安全使用,建議靜脈給藥應(yīng)遵循個(gè)體化劑量用藥原則,并需進(jìn)行持續(xù)心電和血壓的監(jiān)測(cè)。

[1]Antman EM.Anbe DT.Armstrong P.et al.ACC/AHA guide lines for the management of patients with ST-elevation my oeardial in faretion-executive summary[J].Circulation2004.110:588.

[2]劉 鷹,唐耀平,葉慧恒,等,急性心肌梗死患者 T波電交替與室性心律失常關(guān)系分析[J].中華老年心血管病雜志,2006,8(11):780.

[3]黃永麟,室性心律失常的臨床處理策略.中華心血管病雜志,2007.35(11):1070-1071.

[4]覃學(xué)美,靜脈應(yīng)用胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常臨床觀察 [J].第四軍醫(yī)大學(xué)雜志,2009,30(15):1366.

[5]中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程雜志心臟起搏與電生理分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管雜志編輯委員會(huì)等.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2004,18(6):401.