河南省洛陽(yáng)市中心醫(yī)院小兒科(洛陽(yáng) 471000)楊裕超

過(guò)敏性紫癜系兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病。臨床表現(xiàn)為特征性皮疹,常伴關(guān)節(jié)、消化道及腎臟等多系統(tǒng)損傷,多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童。病情輕重不一,多數(shù)預(yù)后良好,部分患兒病情反復(fù),約 15%的患兒有持續(xù)性腎病,約 8%的患兒發(fā)展到腎衰竭[1]。近 3年來(lái),我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的同時(shí)試用低分子肝素鈣(Low moleclar weight heparin calcium,LMW H)抗凝治療,收到了良好效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 按照 1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷過(guò)敏性紫癜患兒 63例。隨機(jī)分為兩組,所有患兒均有皮膚出血性紫癜或瘀斑。治療組 31例 (男 22例,女 9例),年齡 9.4± 2.7歲 ,有關(guān)節(jié)腫痛26例,其中關(guān)節(jié)腫痛伴腹痛 20例,腹痛伴便血 13例;僅有腹痛 2例,單純性紫癜 3例。鏡下血尿 10例,鏡下血尿伴蛋白尿 5例。對(duì)照組 32例(男 24例,女 8例),年齡 8.9±2.6歲,有關(guān)節(jié)腫痛 27例,其中關(guān)節(jié)腫痛伴腹痛 21例,腹痛伴便血 15例;僅有腹痛 3例,單純性紫癜 2例。鏡下血尿 10例,鏡下血尿伴蛋白尿 6例。兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均衡,無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 治療方法 急性期兩組均予臥床休息,消化道出血明顯,腹痛嚴(yán)重者予禁食,僅大便潛血陽(yáng)性者,可用流食,有明顯感染者,給予有效抗生素。對(duì)照組給予西替利嗪片口服,5mg/d,奧美拉唑每天 0.6～ 0.8 mg/kg,靜點(diǎn),潘生丁每天 3～ 5 mg/kg,分次服用,腹痛嚴(yán)重或有消化道出血者,予甲基潑尼松龍靜脈滴注。治療組除上述治療外,每天給予 LMWH20u/kg,分兩次腹壁皮下注射,連用 5～ 7d為 1個(gè)療程,間隔 3d,再使用第 2個(gè)療程。凝血酶原時(shí)間控制在正常的兩倍以?xún)?nèi)。兩組患兒治療前后均給予血流變學(xué)檢查,有蛋白尿者做 24h尿蛋白定量檢查。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前后癥狀、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量檢查改善情況,以及血流變學(xué)變化。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn):皮膚紫癜消退,關(guān)節(jié)腫痛及腹痛、便血消失,尿常規(guī)正常。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 臨床征象變化 治療組經(jīng) LMW H治療 1～ 2個(gè)療程,癥狀和尿常規(guī)完全恢復(fù)正常 25例,占 80.6%,僅尿常規(guī)異常 6例,占 19.4%;而對(duì)照組則分別為 20例和 12例,分別占 62.5%和 37.5%,治療組臨床治愈率高于對(duì)照組,兩組療效有顯著性差異(P＜0.01)。腎臟受累者通過(guò)治療組治療,自身治療前后尿蛋白變化對(duì)比有顯著性差異(P＜0.01)。

2 血流變學(xué)變化 見(jiàn)附表。LMWH治療組治療前全血比粘度,血漿比粘度明顯升高,治療后明顯降低(P＜0.01);治療后兩組對(duì)比,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01);紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)在治療前后及兩組間無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。

附表 兩組過(guò)敏性紫癜患兒治療前后血流變學(xué)變化(±s)

附表 兩組過(guò)敏性紫癜患兒治療前后血流變學(xué)變化(±s)

檢測(cè)項(xiàng)目治療組(n=31)對(duì)照組(n=32)治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值P值值全血比粘度高切(nb)7.84±1.02 5.05± 0.92 ＜0.05 未做 7.42±1.20 ＜0.01低切(nb)13.01±1.83 9.18± 1.52 ＜0.01 未做 11.80±1.94 ＜0.01血漿比粘度 (np)2.20±0.14 1.12± 0.21 ＜0.01 未做 1.91±0.32 ＜0.01紅細(xì)胞壓積比 0.44±0.06 0.42± 0.04 ＞0.05 0.48±0.05 0.47±0.05 ＞0.05 ＞0.1血小板計(jì)數(shù)(×109)175±45 181±71 ＞0.1 182±82 189±52 ＞0.1 ＞0.1

討 論

過(guò)敏性紫癜是各種刺激因子,包括感染和過(guò)敏原作用于具有遺傳背景的個(gè)體,激發(fā) B細(xì)胞克隆擴(kuò)增,導(dǎo)致 Ig A介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎,以毛細(xì)血管炎為主,亦可波及小靜脈和小動(dòng)脈,血管壁可見(jiàn)膠原纖維腫脹壞死,有血漿及紅細(xì)胞外滲,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,可見(jiàn)血栓形成,患兒均有不同程度的高粘滯血癥[2,3]。病變累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道,少數(shù)涉及心肺等臟器。紫癜性腎炎可有系膜增生、微小病變、局灶性腎炎,彌慢性增殖性腎炎伴新月體形成等各種病理類(lèi)型,腎臟疾病的治療效果關(guān)系到本病的遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。LMW H具有分子量小,帶負(fù)電荷等特點(diǎn),因而可阻止免疫復(fù)合物的沉積。LMWH通過(guò)重點(diǎn)滅火 Xa和促纖溶作用,以及對(duì)血小板粘附紅細(xì)胞聚積的直接抑制,發(fā)揮抗炎抗凝抗栓作用,改善血流變學(xué),促進(jìn)血管炎的修復(fù),減輕高粘滯血癥[5]。高粘滯血癥的緩解,血管炎的改善,使皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀及紫癜性腎炎得以緩解。并可通過(guò)抗炎及調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖作用,抑制系膜細(xì)胞增生,防止基底膜增厚,恢復(fù)基底膜上的陰離子電荷屏障,改善腎臟病理變化[6]。 LMWH的舒張血管作用,使腎臟血流灌注改善,進(jìn)而利尿、消腫,減少蛋白尿的產(chǎn)生[7,8]。本組病例觀察顯示,用 LMW H治療組血液粘度及臨床療效與治療前及對(duì)照組相比改善顯著,有明顯差異(P＜0.01),表明 LMW H對(duì)過(guò)敏性紫癜有效。

LMW H主要抑制 Xa活性,而對(duì)凝血酶抑制作用較弱,較少引起血小板較少,因而同等劑量不易引起出血并發(fā)癥;其藥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng),皮下注射吸收充分,能保持體內(nèi)有效血藥濃度;且引起骨質(zhì)疏松副作用小。盡管如此,考慮到少數(shù)病人用藥期間可能加重出血,臨床使用過(guò)程中仍必須監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。

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